Safra Yolu Kanseri (Kolanjiyokarsinom)

Safra yolu kanseri nedir?

Safra yolu kanseri, karaciğerde üretilen safrayı bağırsaklara taşıyan safra kanallarından gelişen kötü huylu bir tümördür. Tıbbi adı kolanjiyokarsinomdur.

Safra yolları karaciğerin içinde küçük kanallar halinde başlar, giderek birleşir ve karaciğer dışında ana safra kanalını oluşturur. Bu nedenle safra yolu kanseri tek tip bir hastalık değildir; tümörün hangi bölgede geliştiği, belirtileri ve uygulanabilecek tedaviyi önemli ölçüde etkiler.

Safra yolu kanseri nadir görülen bir kanserdir.

Safra yolu kanserinin çeşitleri nelerdir?

Tümörün bulunduğu yere göre üç ana gruba ayrılır.

1. İntrahepatik kolanjiyokarsinom

Karaciğerin içerisindeki safra kanallarından gelişir.

Karaciğerde bir kitle şeklinde görülebilir ve bazı özellikleri nedeniyle diğer karaciğer tümörleriyle karışabilir.

2. Perihiler kolanjiyokarsinom

Sağ ve sol ana safra kanallarının karaciğer çıkışında birleştiği bölgede gelişir.

Bu bölgedeki tümörler hiler veya perihiler kolanjiyokarsinom olarak adlandırılır. “Klatskin tümörü” terimi de bu bölgedeki bazı tümörler için kullanılmaktadır.

Safra akımını engelleyebildiğinden sarılık önemli bir bulgu olabilir.

3. Distal kolanjiyokarsinom

Ana safra kanalının pankreasa ve onikiparmak bağırsağına yakın bölümünden gelişir.

Bu bölgede oluşan tümörler de safra kanalını tıkayarak sarılığa yol açabilir.

Pankreas başı kanseri ile distal safra yolu kanseri birbirinden farklı hastalıklardır, ancak bulundukları bölgenin yakınlığı nedeniyle benzer belirtiler oluşturabilirler.

Safra yolu kanseri neden gelişir?

Çoğu hastada kesin bir neden belirlenemez.

Bununla birlikte safra yollarında uzun süreli iltihap ve hasara neden olan bazı hastalıklar riski artırabilir.

En önemli risk faktörlerinden bazıları:

• Primer sklerozan kolanjit (PSC),
• Safra yollarının bazı doğumsal hastalıkları,
• Koledok kistleri,
• Bazı kronik safra yolu hastalıkları,
• Bazı bölgelerde görülen karaciğer paraziti enfeksiyonları,
• İleri yaş

olarak sayılabilir.

Ancak bu risk faktörlerinden hiçbirinin bulunmadığı kişilerde de kolanjiyokarsinom gelişebilir.

PSC neden önemlidir?

Primer sklerozan kolanjit, safra yollarında kronik iltihap, nedbeleşme ve darlıklara neden olabilen bir hastalıktır.

PSC bulunan kişilerde kolanjiyokarsinom gelişme riski genel topluma göre belirgin şekilde yüksektir.

Bu nedenle PSC hastalarında yeni veya giderek artan sarılık, kilo kaybı ya da safra yollarında yeni gelişen belirgin bir darlık dikkatle değerlendirilmelidir.

Ancak PSC hastasında safra yolu darlığı görülmesi otomatik olarak kanser anlamına gelmez.

Safra yolu kanserinin belirtileri nelerdir?

Belirtiler tümörün bulunduğu yere göre değişir.

Safra kanalını tıkayan tümörlerde en önemli belirtilerden biri sarılıktır.

Hastalarda:

• Gözlerde ve ciltte sararma,
• Koyu renkli idrar,
• Açık renkli dışkı,
• Kaşıntı,
• Açıklanamayan kilo kaybı,
• İştahsızlık,
• Halsizlik,
• Karın ağrısı veya rahatsızlık,
• Bulantı

görülebilir.

Karaciğer içindeki küçük safra kanallarından gelişen intrahepatik tümörler ise başlangıçta safra kanalını tamamen tıkamayabileceğinden sarılık olmadan da ortaya çıkabilir.

Sarılık neden gelişir?

Safra kanalındaki tümör safranın bağırsağa geçişini engellerse bilirubin kanda birikmeye başlar.

Bunun sonucunda:

Safra yolu tıkanması → bilirubin yükselmesi → gözlerde ve ciltte sararma → koyu idrar + açık dışkı + kaşıntı

gelişebilir.

Sarılık safra yolu kanserinin önemli bir belirtisidir ancak her sarılık kanser anlamına gelmez.

Safra kanalındaki taşlar ve iyi huylu safra yolu darlıkları da aynı tabloyu oluşturabilir.

Safra yolu kanseri ağrı yapar mı?

Yapabilir, ancak ağrı bulunması şart değildir.

Özellikle safra kanalını tıkayan bazı tümörlerde başlangıç bulgusu ağrısız sarılık olabilir.

Karaciğer içinde gelişen tümörlerde ise sağ üst karın bölgesinde ağrı veya rahatsızlık hissedilebilir.

Safra yolu kanseri nasıl teşhis edilir?

Tek bir testle tanı konulmaz.

Öncelikle hastanın belirtileri ve kan testleri değerlendirilir. Daha sonra tümörün bulunduğu yere göre çeşitli görüntüleme ve endoskopik yöntemlerden yararlanılabilir.

Bunlar arasında:

• Ultrasonografi,
• Bilgisayarlı tomografi (BT),
• Manyetik rezonans (MR),
• MRCP,
• EUS,
• ERCP

bulunur.

MRCP’nin görevi nedir?

MRCP, safra ve pankreas kanallarını girişim yapılmadan ayrıntılı olarak görüntüleyebilen bir MR yöntemidir.

Safra kanalında;

• Darlığın nerede olduğunu,
• Ne kadar uzun olduğunu,
• Darlığın üzerindeki safra yollarının genişleyip genişlemediğini,
• Safra yollarının genel anatomisini

göstermede oldukça yararlıdır.

Ancak MRCP ile doğrudan biyopsi alınamaz.

EUS neden yapılır?

Endoskopik ultrasonografi (EUS) safra kanalının özellikle pankreasa yakın bölümlerinin, pankreasın ve çevredeki lenf bezlerinin ayrıntılı değerlendirilmesini sağlar.

Gerekli durumlarda EUS sırasında şüpheli kitle veya lenf bezlerinden doku örneği alınabilir.

Tümörün yerine göre biyopsinin hangi yöntemle alınacağının dikkatle planlanması önemlidir.

ERCP’nin görevi nedir?

ERCP günümüzde safra yolu kanseri şüphesinde yalnızca görüntüleme amacıyla yapılan bir işlem değildir.

Özellikle tıkanmış safra yollarında ERCP ile:

• Darlık değerlendirilebilir,
• Fırçalama sitolojisi veya biyopsi alınabilir,
• Safranın akışını sağlamak amacıyla stent yerleştirilebilir.

Dolayısıyla ERCP hem tanısal örnekleme hem de tedavi amacıyla kullanılabilir.

Kolanjiyoskopi nedir?

Bazı hastalarda ERCP sırasında safra kanalının içerisini doğrudan görüntülemeyi sağlayan çok ince endoskopik sistemler kullanılabilir.

Bu yönteme kolanjiyoskopi denir.

Şüpheli bölgenin doğrudan görülmesine ve gerektiğinde o bölgeden hedefli biyopsi alınmasına yardımcı olabilir.

Özellikle nedeni açıklanamayan bazı safra yolu darlıklarında yararlı olabilir.

Biyopsi her zaman kesin sonuç verir mi?

Her zaman değil.

Safra yolu tümörlerinden yeterli doku örneği almak bazı durumlarda zor olabilir.

Bu nedenle ERCP sırasında alınan fırçalama veya biyopsi sonucunun negatif olması, klinik ve görüntüleme bulguları kuvvetle kanseri düşündürüyorsa hastalığı her zaman kesin olarak dışlamaz.

Gerektiğinde farklı bir yöntemle yeniden örnekleme yapılabilir.

CA 19-9 nedir?

CA 19-9, bazı safra yolu ve pankreas kanserlerinde yükselebilen bir tümör belirtecidir.

Ancak tek başına kanser tanısı koydurmaz.

Özellikle safra kanalı tıkandığında veya kolanjit bulunduğunda kanser olmadan da CA 19-9 belirgin şekilde yükselebilir.

Bu nedenle:

Yüksek CA 19-9 = kesin kanser değildir.

Aynı şekilde normal CA 19-9 da kanseri tamamen dışlamaz.

Safra yolu kanserinde evreleme neden önemlidir?

Tanı konulduktan sonra hastalığın yaygınlığı değerlendirilir.

Tümörün;

• Safra yollarındaki yeri ve yaygınlığı,
• Karaciğer ve çevre dokularla ilişkisi,
• Büyük damarları etkileyip etkilemediği,
• Lenf bezlerine yayılımı,
• Uzak organlarda metastaz bulunup bulunmadığı

araştırılır.

Bütün bunlar tedavi seçimini belirler.

Safra yolu kanseri ameliyat edilebilir mi?

Evet. Uygun hastalarda cerrahi tedavi mümkündür.

Cerrahi, tamamen çıkarılabilir safra yolu kanserlerinde uzun süreli hastalık kontrolü açısından en önemli tedavi seçeneklerinden biridir.

Ancak yapılacak ameliyat tümörün bulunduğu yere göre değişir.

İntrahepatik tümörlerde karaciğerin tümörü içeren bölümünün çıkarılması gerekebilir.

Perihiler tümörlerde safra yollarıyla birlikte karaciğerin belirli bölümlerinin çıkarıldığı daha kapsamlı ameliyatlar gerekebilir.

Distal safra yolu kanserlerinde ise bazı hastalarda pankreas başının da çıkarıldığı Whipple ameliyatı uygulanabilir.

Bu ameliyatların deneyimli merkezlerde yapılması önemlidir.

Her hasta ameliyat olabilir mi?

Hayır.

Tümörün önemli damarlarla ilişkisi, karaciğer içerisindeki yaygınlığı, uzak organlara metastaz bulunup bulunmadığı ve hastanın genel sağlık durumu değerlendirilir.

Hastalık tamamen çıkarılamayacak durumdaysa başka tedavi yöntemleri kullanılır.

Kemoterapi uygulanır mı?

Evet.

Kemoterapi;

• Ameliyat sonrasında hastalığın tekrar riskini azaltmak amacıyla,
• Ameliyat edilemeyen lokal ileri hastalıkta,
• Başka organlara yayılmış hastalıkta

kullanılabilir.

Günümüzde kolanjiyokarsinom tedavisinde kemoterapinin yanında uygun hastalarda immünoterapi ve hedefe yönelik tedaviler de önem kazanmıştır.

Moleküler ve genetik testler neden önemlidir?

Özellikle ileri evre safra yolu kanserlerinde tümör dokusunun bazı moleküler özelliklerinin araştırılması giderek daha önemli hale gelmektedir.

Bazı tümörlerde tedaviyi etkileyebilecek özel genetik değişiklikler bulunabilir.

Örneğin belirli hastalarda FGFR2, IDH1, HER2, BRAF gibi moleküler değişikliklerin veya MSI/dMMR gibi özelliklerin saptanması farklı tedavi seçeneklerinin gündeme gelmesini sağlayabilir.

Her hastada aynı değişiklik bulunmadığından tedavi tümörün moleküler özelliklerine göre kişiselleştirilebilir.

Safra yoluna neden stent takılır?

Tümör safra kanalını tıkadığında safra karaciğerde birikir.

Uygun hastalarda ERCP veya başka drenaj yöntemleri kullanılarak safra akımı yeniden sağlanabilir.

ERCP sırasında dar bölgeye plastik veya metal stent yerleştirilebilir.

Stent;

tıkanıklığı açar → safranın bağırsağa akmasını sağlar → bilirubinin düşmesine → sarılık ve kaşıntının azalmasına yardımcı olur.

Ancak stent kanseri ortadan kaldıran bir tedavi değildir. Safra yolu tıkanıklığını gidermeye yönelik bir işlemdir.

Kolanjit gelişebilir mi?

Evet.

Tıkanmış safra yollarında bakteriyel enfeksiyon gelişebilir. Buna akut kolanjit denir.

Özellikle:

ateş + sarılık + karın ağrısı

birlikteliği önemlidir.

Titreme, tansiyon düşüklüğü veya bilinç değişikliği de gelişirse durum daha ciddi olabilir.

Kolanjit acil antibiyotik tedavisi ve bazı hastalarda safra yolunun acilen boşaltılmasını gerektirebilir.

Safra yolu kanserinden korunmak mümkün müdür?

Kolanjiyokarsinomların büyük bölümünü tamamen önlemek mümkün değildir.

Ancak PSC ve bazı doğumsal safra yolu hastalıkları gibi yüksek risk oluşturan durumların düzenli takibi önemlidir.

Riskli hastalarda ortaya çıkan yeni safra yolu darlığı, sarılık veya açıklanamayan klinik değişikliklerin gecikmeden değerlendirilmesi gerekir.

Ne zaman doktora başvurulmalıdır?

Özellikle;

• Yeni gelişen sarılık,
• İdrarın belirgin koyulaşması,
• Dışkının açık renkli hale gelmesi,
• Nedeni açıklanamayan kaşıntı,
• Açıklanamayan kilo kaybı,
• İştahsızlık,
• Sürekli sağ üst karın ağrısı

durumlarında değerlendirme yapılmalıdır.

Sarılığa ateş ve titreme eşlik ediyorsa, safra yolu enfeksiyonu açısından acil değerlendirme gerekebilir.

Unutmayın

Safra yolu kanseri (kolanjiyokarsinom), safra kanallarından gelişen ve bulunduğu bölgeye göre farklı özellikler gösterebilen bir kanserdir.

Safra yolunda darlık veya sarılık bulunması tek başına kanser anlamına gelmez. Safra taşları ve iyi huylu safra yolu darlıkları çok benzer bulgular oluşturabilir.

Tanıda BT, MR/MRCP, EUS ve ERCP birbirini tamamlayan yöntemlerdir. Gerektiğinde doku örneği alınması tanıya yardımcı olur.

Tedavide en önemli konu hastalığın yeri, evresi ve cerrahi olarak tamamen çıkarılabilir olup olmadığının belirlenmesidir. İleri hastalıkta ise kemoterapi yanında günümüzde bazı hastalarda immünoterapi ve tümörün moleküler özelliklerine yönelik hedefli tedaviler kullanılabilmektedir.

Tedavinin gastroenteroloji, hepatobiliyer cerrahi, medikal onkoloji, girişimsel radyoloji, radyoloji ve patolojinin birlikte değerlendirdiği multidisipliner bir ekip tarafından planlanması önemlidir.