Рак желчных путей (холангиокарцинома)

Что такое рак желчных путей?

Рак желчных путей — злокачественная опухоль, растущая из желчных протоков, по которым вырабатываемая в печени желчь идёт в кишечник. Её медицинское название — холангиокарцинома.

Желчные пути начинаются внутри печени мелкими протоками, постепенно сливаются и вне печени образуют общий желчный проток. Поэтому рак желчных путей — не однотипная болезнь: то, в каком отделе развилась опухоль, значительно влияет на симптомы и на возможное лечение.

Рак желчных путей встречается редко.

Какие бывают виды рака желчных путей?

По расположению опухоли выделяют три основные группы.

1. Внутрипечёночная холангиокарцинома

Растёт из желчных протоков внутри печени.

Выглядит как образование в печени, и из-за некоторых своих особенностей её путают с другими опухолями печени.

2. Воротная холангиокарцинома

Развивается там, где правый и левый главные желчные протоки сливаются на выходе из печени.

Опухоли этой области называют хилярными или воротными холангиокарциномами. Для части опухолей этой области применяют и термин «опухоль Клацкина».

Поскольку она препятствует оттоку желчи, важным признаком становится желтуха.

3. Дистальная холангиокарцинома

Растёт из нижней части общего желчного протока, вблизи поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Опухоли этой области тоже перекрывают желчный проток и вызывают желтуху.

Рак головки поджелудочной железы и рак дистального отдела желчного протока — разные болезни, но из-за близости расположения дают схожие симптомы.

Отчего развивается рак желчных путей?

У большинства больных точную причину установить не удаётся.

Вместе с тем риск повышают некоторые болезни, вызывающие длительное воспаление и повреждение желчных путей.

Среди важнейших факторов риска:

• первичный склерозирующий холангит (ПСХ),
• некоторые врождённые болезни желчных путей,
• кисты общего желчного протока,
• некоторые хронические болезни желчных путей,
• паразитарные инфекции печени, встречающиеся в отдельных регионах,
• пожилой возраст.

Однако холангиокарцинома развивается и у людей без единого из этих факторов риска.

Почему важен ПСХ?

Первичный склерозирующий холангит — болезнь, вызывающая хроническое воспаление, рубцевание и сужения желчных путей.

У людей с ПСХ риск развития холангиокарциномы заметно выше, чем в общей популяции.

Поэтому у больных ПСХ впервые появившуюся или нарастающую желтуху, потерю веса или новое выраженное сужение желчных путей нужно оценивать внимательно.

Но сужение желчного протока у больного ПСХ автоматически рака не означает.

Каковы симптомы рака желчных путей?

Симптомы зависят от расположения опухоли.

При опухолях, перекрывающих желчный проток, один из важнейших признаков — желтуха.

У больных бывают:

• пожелтение глаз и кожи,
• тёмная моча,
• светлый кал,
• зуд,
• необъяснимая потеря веса,
• отсутствие аппетита,
• слабость,
• боль или неприятные ощущения в животе,
• тошнота.

А внутрипечёночные опухоли из мелких желчных протоков вначале могут не перекрывать проток полностью и потому проявляются без желтухи.

Отчего возникает желтуха?

Если опухоль в желчном протоке мешает желчи попасть в кишечник, билирубин начинает накапливаться в крови.

В итоге развивается:

закупорка желчного протока → повышение билирубина → пожелтение глаз и кожи → тёмная моча + светлый кал + зуд

Желтуха — важный признак рака желчных путей, но не всякая желтуха означает рак.

Такую же картину дают камни желчного протока и доброкачественные сужения желчных путей.

Вызывает ли рак желчных путей боль?

Может, но боль вовсе не обязательна.

При некоторых опухолях, перекрывающих желчный проток, первым проявлением бывает безболевая желтуха.

А при опухолях внутри печени ощущаются боль или неприятные ощущения в правом подреберье.

Как выявляют рак желчных путей?

Диагноз не ставят по одному исследованию.

Сначала оценивают симптомы больного и анализы крови. Затем в зависимости от расположения опухоли пользуются разными методами визуализации и эндоскопии.

Среди них:

• ультразвуковое исследование,
• компьютерная томография (КТ),
• магнитно-резонансная томография (МРТ),
• МРХПГ,
• ЭУЗИ,
• ЭРХПГ.

Какова роль МРХПГ?

МРХПГ — метод МРТ, позволяющий подробно увидеть желчные и панкреатические протоки без вмешательства.

Он весьма полезен, чтобы показать в желчном протоке:

• где расположено сужение,
• какой оно длины,
• расширены ли желчные пути выше сужения,
• каково общее строение желчных путей.

Однако биопсию при МРХПГ взять нельзя.

Зачем делают ЭУЗИ?

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) позволяет подробно оценить прежде всего те отделы желчного протока, что ближе к поджелудочной железе, саму железу и окружающие лимфатические узлы.

При необходимости во время ЭУЗИ берут образец ткани из подозрительного образования или лимфатического узла.

Важно тщательно спланировать, каким методом брать биопсию в зависимости от расположения опухоли.

Какова роль ЭРХПГ?

ЭРХПГ сегодня — не только визуализирующее вмешательство при подозрении на рак желчных путей.

Особенно при закупоренных желчных путях с помощью ЭРХПГ можно:

• оценить сужение,
• взять щёточную цитологию или биопсию,
• поставить стент, чтобы восстановить отток желчи.

Значит, ЭРХПГ применяют и для диагностического взятия материала, и для лечения.

Что такое холангиоскопия?

У части больных во время ЭРХПГ применяют очень тонкие эндоскопические системы, позволяющие напрямую осмотреть желчный проток изнутри.

Этот метод называют холангиоскопией.

Он помогает увидеть подозрительный участок напрямую и при необходимости взять из него прицельную биопсию.

Особенно полезен при некоторых сужениях желчных путей неясного происхождения.

Всегда ли биопсия даёт точный ответ?

Не всегда.

Получить достаточный образец ткани из опухолей желчных путей иногда трудно.

Поэтому отрицательный результат щёточной цитологии или биопсии, взятой при ЭРХПГ, не всегда наверняка исключает болезнь, если клиническая картина и данные визуализации сильно говорят за рак.

При необходимости материал берут повторно другим методом.

Что такое CA 19-9?

CA 19-9 — опухолевый маркёр, повышающийся при некоторых раках желчных путей и поджелудочной железы.

Но сам по себе диагноза рака он не даёт.

Особенно при закупорке желчного протока или при холангите CA 19-9 заметно повышается и без рака.

Поэтому:

высокий CA 19-9 ≠ обязательно рак.

Точно так же нормальный CA 19-9 рак полностью не исключает.

Почему при раке желчных путей важно стадирование?

После постановки диагноза оценивают распространённость болезни.

Выясняют:

• расположение и протяжённость опухоли в желчных путях,
• её отношение к печени и окружающим тканям,
• затрагивает ли она крупные сосуды,
• распространение в лимфатические узлы,
• есть ли метастазы в отдалённых органах.

Всё это определяет выбор лечения.

Оперируют ли рак желчных путей?

Да. У подходящих больных хирургическое лечение возможно.

При полностью удалимых раках желчных путей операция — одна из важнейших возможностей для долгосрочного контроля болезни.

Но объём операции зависит от расположения опухоли.

При внутрипечёночных опухолях удаляют часть печени, содержащую опухоль.

При воротных опухолях нужны более обширные операции с удалением желчных путей вместе с определёнными частями печени.

При дистальном раке желчных путей у части больных выполняют операцию Уиппла с удалением и головки поджелудочной железы.

Важно, чтобы эти операции проводились в центрах с опытом.

Всякого ли больного можно оперировать?

Нет.

Оценивают отношение опухоли к важным сосудам, её распространённость внутри печени, наличие метастазов в отдалённых органах и общее состояние здоровья больного.

Если болезнь удалить полностью нельзя, применяют другие методы лечения.

Применяют ли химиотерапию?

Да.

Химиотерапию применяют:

• после операции, чтобы снизить риск возврата болезни,
• при неоперабельной местно-распространённой болезни,
• при болезни с распространением в другие органы.

Сегодня в лечении холангиокарциномы наряду с химиотерапией у подходящих больных большое значение приобрели иммунотерапия и таргетные препараты.

Почему важны молекулярные и генетические исследования?

Особенно при далеко зашедшем раке желчных путей всё важнее становится изучение молекулярных свойств опухолевой ткани.

В части опухолей находят особые генетические изменения, влияющие на лечение.

Например, у отдельных больных выявление молекулярных изменений FGFR2, IDH1, HER2, BRAF или таких признаков, как MSI/dMMR, открывает другие возможности лечения.

Поскольку у каждого больного изменения разные, лечение подбирают индивидуально по молекулярным свойствам опухоли.

Зачем ставят стент в желчный проток?

Когда опухоль перекрывает желчный проток, желчь скапливается в печени.

У подходящих больных с помощью ЭРХПГ или других методов дренирования отток желчи восстанавливают.

Во время ЭРХПГ в суженный участок ставят пластиковый или металлический стент.

Стент:

открывает закупорку → позволяет желчи оттекать в кишечник → помогает снизить билирубин → уменьшает желтуху и зуд.

Однако стент — не лечение, устраняющее рак. Это вмешательство, направленное на закупорку желчного протока.

Может ли развиться холангит?

Да.

В закупоренных желчных путях развивается бактериальная инфекция. Это называют острым холангитом.

Особенно важно сочетание:

лихорадка + желтуха + боль в животе

Если появляются также озноб, падение давления или изменение сознания, состояние может быть тяжелее.

Холангит требует неотложного лечения антибиотиками, а у части больных — срочного дренирования желчного протока.

Можно ли уберечься от рака желчных путей?

Предупредить бо́льшую часть холангиокарцином невозможно.

Но важно регулярно наблюдать состояния высокого риска — ПСХ и некоторые врождённые болезни желчных путей.

У больных из группы риска впервые появившееся сужение желчных путей, желтуху или необъяснимые клинические изменения нужно оценивать без промедления.

Когда нужно обратиться к врачу?

Оценка нужна прежде всего при:

• впервые появившейся желтухе,
• заметном потемнении мочи,
• посветлении кала,
• необъяснимом зуде,
• необъяснимой потере веса,
• отсутствии аппетита,
• постоянной боли в правом подреберье.

Если желтухе сопутствуют лихорадка и озноб, может понадобиться неотложная оценка в отношении инфекции желчных путей.

Помните

Рак желчных путей (холангиокарцинома) — рак, растущий из желчных протоков и проявляющий разные свойства в зависимости от расположения.

Наличие сужения желчного протока или желтухи само по себе рака не означает. Очень похожую картину дают камни желчного пузыря и доброкачественные сужения желчных путей.

В диагностике КТ, МРТ/МРХПГ, ЭУЗИ и ЭРХПГ дополняют друг друга. При необходимости взятие образца ткани помогает поставить диагноз.

Самое важное в лечении — определить расположение болезни, её стадию и то, можно ли удалить её хирургически полностью. А при далеко зашедшей болезни сегодня наряду с химиотерапией у части больных применяют иммунотерапию и таргетное лечение по молекулярным свойствам опухоли.

Важно, чтобы лечение планировала междисциплинарная бригада, где вместе оценивают гастроэнтерология, гепатобилиарная хирургия, клиническая онкология, интервенционная радиология, лучевая диагностика и патоморфология.