سرطان الطرق الصفراوية (سرطانة الأقنية الصفراوية)

ما سرطان الطرق الصفراوية؟

سرطان الطرق الصفراوية ورم خبيث ينشأ من الأقنية الصفراوية التي تحمل الصفراء المنتَجة في الكبد إلى الأمعاء. واسمه الطبّي سرطانة الأقنية الصفراوية.

وتبدأ الطرق الصفراوية داخل الكبد أقنيةً صغيرة، ثمّ تتّحد شيئًا فشيئًا فتكوّن القناة الصفراوية الرئيسة خارج الكبد. ولذلك فسرطان الطرق الصفراوية ليس داءً واحد النمط؛ بل يؤثّر الموضع الذي نشأ فيه الورم تأثيرًا مهمًّا في الأعراض وفي العلاج الممكن.

وسرطان الطرق الصفراوية سرطان نادر المشاهدة.

ما أنواعه؟

يُقسَم إلى ثلاث مجموعات رئيسة بحسب موضع الورم.

1. سرطانة الأقنية داخل الكبد

تنشأ من الأقنية الصفراوية داخل الكبد.

وقد تُرى على شكل كتلة في الكبد، وقد تلتبس بسائر أورام الكبد لبعض خصائصها.

2. سرطانة الأقنية النقيرية

تنشأ في الموضع الذي تتّحد فيه القناتان الصفراويتان الرئيستان اليمنى واليسرى عند مخرج الكبد.

وتُسمّى أورام هذا الموضع سرطانة الأقنية النقيرية. ويُستعمَل مصطلح «ورم كلاتسكين» كذلك لبعض أورام هذا الموضع.

ولمّا كانت قد تمنع جريان الصفراء فقد يكون اليرقان موجودًا مهمًّا.

3. سرطانة الأقنية القاصية

تنشأ من القسم القريب من البنكرياس والاثني عشر من القناة الصفراوية الرئيسة.

والأورام الناشئة في هذا الموضع قد تسدّ القناة الصفراوية فتؤدّي إلى اليرقان.

وسرطان رأس البنكرياس وسرطان الطريق الصفراوي القاصي داءان مختلفان، غير أنّهما قد يُحدثان أعراضًا متشابهة لتقارب موضعيهما.

لماذا ينشأ؟

لا يُحدَّد سبب قاطع عند أكثر المرضى.

ومع ذلك فقد ترفع الخطرَ بعض الأمراض المسبّبة لالتهاب وأذى مديدين في الطرق الصفراوية.

ومن أهمّ عوامل الخطر:

• التهاب الأقنية الصفراوية المصلّب الأوّلي
• بعض أمراض الطرق الصفراوية الخلقية
• كيسات القناة الصفراوية المشتركة
• بعض أمراض الطرق الصفراوية المزمنة
• إنتانات طفيليات الكبد المشاهَدة في بعض المناطق
• السنّ المتقدّمة

غير أنّ سرطانة الأقنية الصفراوية قد تنشأ عند من لا عامل من هذه العوامل لديهم.

لماذا يهمّ التهاب الأقنية المصلّب الأوّلي؟

هو داء قد يسبّب التهابًا مزمنًا وتندّبًا وتضيّقات في الطرق الصفراوية.

وخطر نشوء سرطانة الأقنية الصفراوية عند المصابين به أعلى بوضوح منه في عامّة الناس.

ولذلك ينبغي التقدير بعناية عند مرضاه لليرقان الحديث أو المتزايد أو لنقص الوزن أو لتضيّق واضح حديث النشوء في الطرق الصفراوية.

غير أنّ رؤية تضيّق صفراوي عند مريضه لا تعني السرطان تلقائيًّا.

ما أعراضه؟

تختلف الأعراض بحسب موضع الورم.

ومن أهمّ الأعراض في الأورام المسدّة للقناة الصفراوية اليرقان.

وقد يُشاهَد عند المرضى:

• اصفرار العينين والجلد
• بول غامق اللون
• براز فاتح اللون
• حكّة
• نقص وزن غير مفسَّر
• فقدان شهية
• وهن
• ألم أو انزعاج في البطن
• غثيان

أمّا الأورام داخل الكبد الناشئة من الأقنية الصغيرة فقد لا تسدّ القناة الصفراوية سدًّا تامًّا في البداية، ولذلك قد تظهر بلا يرقان.

لماذا ينشأ اليرقان؟

إن منع الورم في القناة الصفراوية عبور الصفراء إلى الأمعاء بدأ البيليروبين يتراكم في الدم.

وينشأ عن ذلك:

انسداد الطريق الصفراوي ← ارتفاع البيليروبين ← اصفرار العينين والجلد ← بول غامق + براز فاتح + حكّة

واليرقان عرَض مهمّ لسرطان الطرق الصفراوية، غير أنّ كلّ يرقان لا يعني السرطان.

فحصيات القناة الصفراوية والتضيّقات الصفراوية السليمة قد تُحدث الصورة نفسها.

هل يُحدث ألمًا؟

قد يُحدث، غير أنّ وجود الألم ليس لازمًا.

فقد يكون الموجود الأوّل في بعض الأورام المسدّة للقناة الصفراوية خاصّةً يرقانًا غير مؤلم.

أمّا في الأورام الناشئة داخل الكبد فقد يُحسّ ألم أو انزعاج في أعلى البطن الأيمن.

كيف يُشخَّص؟

لا يُوضَع التشخيص بفحص واحد.

بل تُقدَّر أوّلًا أعراض المريض وتحاليل الدم. ثمّ يمكن الانتفاع بأساليب تصوير وتنظير شتّى بحسب موضع الورم.

ومنها:

• التصوير بالأمواج فوق الصوتية
• الطبقي المحوسب
• الرنين المغناطيسي
• تصوير الأقنية بالرنين
• التصوير بالأمواج فوق الصوتية التنظيري
• تنظير الأقنية الصفراوية والبنكرياسية بالطريق الراجع

ما وظيفة تصوير الأقنية بالرنين؟

هو أسلوب رنين يمكنه تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياسية تصويرًا مفصّلًا دون إجراء تداخل.

وهو نافع جدًّا في إظهار:

• موضع التضيّق في القناة الصفراوية
• وطوله
• وهل اتّسعت الطرق الصفراوية فوق التضيّق
• والتشريح العامّ للطرق الصفراوية

غير أنّه لا يمكن أخذ خزعة به مباشرةً.

لماذا يُجرى التصوير التنظيري؟

يتيح التقدير المفصّل للقناة الصفراوية، وبخاصّة أقسامها القريبة من البنكرياس، وللبنكرياس والعقد اللمفية المحيطة.

ويمكن في أثنائه عند اللزوم أخذ عيّنة نسيجية من الكتلة أو العقد اللمفية المشتبه فيها.

ويهمّ التخطيط بعناية لأسلوب أخذ الخزعة بحسب موضع الورم.

ما وظيفة تنظير الأقنية؟

لم يعد تنظير الأقنية اليوم عملًا يُجرى للتصوير وحده عند الاشتباه في سرطان الطرق الصفراوية.

فيمكن به خاصّةً في الطرق الصفراوية المسدودة:

• تقدير التضيّق
• وأخذ فحص خلوي بالفرشاة أو خزعة
• ووضع دعامة بقصد تأمين جريان الصفراء

وعليه فيمكن استعماله لأخذ العيّنات التشخيصية وللعلاج معًا.

ما تنظير الأقنية المباشر؟

يمكن استعمال أجهزة تنظيرية بالغة الرقّة عند بعض المرضى في أثناء تنظير الأقنية تتيح تصوير داخل القناة الصفراوية تصويرًا مباشرًا.

ويُسمّى هذا الأسلوب تنظير الأقنية الصفراوية المباشر.

وقد يعين على رؤية الموضع المشتبه فيه رؤيةً مباشرة وأخذ خزعة موجَّهة منه عند اللزوم.

وقد ينفع خاصّةً في بعض التضيّقات الصفراوية غير المفسَّرة السبب.

هل تعطي الخزعة نتيجة قاطعة دائمًا؟

ليس دائمًا.

فقد يعسر في بعض الحالات أخذ عيّنة نسيجية كافية من أورام الطرق الصفراوية.

ولذلك فإنّ سلبية نتيجة الفرشاة أو الخزعة المأخوذة في أثناء تنظير الأقنية لا تنفي الداء نفيًا قاطعًا دائمًا إن كانت الموجودات السريرية والتصويرية تدلّ على السرطان دلالةً قوية.

ويمكن عند اللزوم إعادة أخذ العيّنة بأسلوب آخر.

ما CA 19-9؟

دليل ورمي قد يرتفع في بعض سرطانات الطرق الصفراوية والبنكرياس.

غير أنّه وحده لا يضع تشخيص السرطان.

فقد يرتفع ارتفاعًا واضحًا دون سرطان، وبخاصّة عند انسداد القناة الصفراوية أو وجود التهاب أقنية.

ولذلك:

فارتفاع CA 19-9 ليس سرطانًا يقينًا.

وكذلك فإنّ سويّته لا تنفي السرطان نفيًا تامًّا.

لماذا يهمّ تحديد الطور؟

يُقدَّر امتداد الداء بعد وضع التشخيص.

فيُبحَث:

• موضع الورم وامتداده في الطرق الصفراوية
• وصلته بالكبد والأنسجة المحيطة
• وهل يصيب الأوعية الكبيرة أم لا
• وانتشاره إلى العقد اللمفية
• ووجود نقائل في أعضاء بعيدة من عدمه

وكلّ ذلك يحدّد العلاج المختار.

هل يمكن إجراء عملية؟

نعم. فالعلاج الجراحي ممكن عند المرضى المناسبين.

والجراحة من أهمّ خيارات العلاج في سرطانات الطرق الصفراوية القابلة للاستئصال التامّ من جهة ضبط الداء الطويل الأمد.

غير أنّ العملية تختلف بحسب موضع الورم.

فقد يلزم في الأورام داخل الكبد استئصال القسم الحاوي للورم من الكبد.

وقد تلزم في الأورام النقيرية عمليات أوسع تُستأصَل فيها أقسام معيّنة من الكبد مع الطرق الصفراوية.

أمّا في سرطانات الطرق الصفراوية القاصية فقد تُطبَّق عند بعض المرضى عملية ويبل التي يُستأصَل فيها رأس البنكرياس أيضًا.

ويهمّ إجراء هذه العمليات في مراكز ذات خبرة.

هل يمكن إجراء عملية لكلّ مريض؟

لا.

فتُقدَّر صلة الورم بالأوعية المهمّة وامتداده داخل الكبد ووجود النقائل في أعضاء بعيدة من عدمه والحال الصحّية العامّة للمريض.

فإن كان الداء لا يمكن استئصاله تمامًا استُعملت أساليب علاجية أخرى.

هل تُطبَّق المعالجة الكيميائية؟

نعم.

فيمكن استعمالها:

• بعد العملية بقصد إنقاص خطر تكرار الداء
• وفي الداء المتقدّم موضعيًّا غير القابل للجراحة
• وفي الداء المنتشر إلى أعضاء أخرى

وقد اكتسبت المعالجة المناعية والعلاجات الموجَّهة أهمّية اليوم إلى جانب المعالجة الكيميائية في علاجه عند المرضى المناسبين.

لماذا تهمّ الفحوص الجزيئية والوراثية؟

صار البحث في بعض الخصائص الجزيئية لنسيج الورم أهمّ فأهمّ، وبخاصّة في سرطانات الطرق الصفراوية المتقدّمة الطور.

فقد توجد في بعض الأورام تبدّلات وراثية خاصّة قد تؤثّر في العلاج.

فمثلًا قد يتيح كشف تبدّلات جزيئية كـFGFR2 وIDH1 وHER2 وBRAF أو خصائص كـMSI/dMMR عند مرضى معيّنين طرحَ خيارات علاجية مختلفة.

ولمّا كان التبدّل نفسه لا يوجد عند كلّ مريض، فيمكن تخصيص العلاج بحسب الخصائص الجزيئية للورم.

لماذا تُوضَع دعامة في الطريق الصفراوي؟

حين يسدّ الورم القناة الصفراوية تتراكم الصفراء في الكبد.

ويمكن عند المرضى المناسبين إعادة تأمين جريان الصفراء بتنظير الأقنية أو بأساليب تفجير أخرى.

ويمكن في أثناء تنظير الأقنية وضع دعامة بلاستيكية أو معدنية في الموضع الضيّق.

والدعامة:

تفتح الانسداد ← وتتيح جريان الصفراء إلى الأمعاء ← وتعين على انخفاض البيليروبين ← وعلى تخفيف اليرقان والحكّة.

غير أنّ الدعامة ليست علاجًا يزيل السرطان. بل هي عمل موجَّه إلى إزالة انسداد الطريق الصفراوي.

هل قد ينشأ التهاب أقنية؟

نعم.

فقد ينشأ إنتان جرثومي في الطرق الصفراوية المسدودة. ويُسمّى ذلك التهاب الأقنية الحادّ.

ويهمّ خاصّةً اجتماع:

الحمّى + اليرقان + الألم البطني

وإن حدث كذلك قشعريرة أو انخفاض ضغط أو تبدّل وعي فقد تكون الحال أخطر.

وقد يستلزم التهاب الأقنية علاجًا إسعافيًّا بالمضادّات الحيوية، وتفريغ الطريق الصفراوي إسعافيًّا عند بعض المرضى.

هل يمكن الوقاية منه؟

لا يمكن منع القسم الأكبر من سرطانات الأقنية الصفراوية منعًا تامًّا.

غير أنّ متابعة الحالات العالية الخطر كالتهاب الأقنية المصلّب الأوّلي وبعض أمراض الطرق الصفراوية الخلقية متابعةً منتظمة تهمّ.

ويلزم تقدير التضيّق الصفراوي الحديث أو اليرقان أو التبدّلات السريرية غير المفسَّرة عند المرضى ذوي الخطر دون تأخير.

متى تجب مراجعة الطبيب؟

ينبغي إجراء التقدير خاصّةً في حالات:

• يرقان حديث النشوء
• تغمّق واضح في البول
• صيرورة البراز فاتح اللون
• حكّة غير مفسَّرة السبب
• نقص وزن غير مفسَّر
• فقدان شهية
• ألم مستمرّ في أعلى البطن الأيمن

وإن رافق اليرقانَ حمّى وقشعريرة فقد يلزم تقييم إسعافي من جهة إنتان الطرق الصفراوية.

لا تنسَ

سرطان الطرق الصفراوية سرطان ينشأ من الأقنية الصفراوية وقد يُظهر خصائص مختلفة بحسب موضعه.

ووجود تضيّق أو يرقان في الطريق الصفراوي لا يعني السرطان وحده. فحصيات المرارة والتضيّقات الصفراوية السليمة قد تُحدث موجودات شديدة الشبه.

والطبقي المحوسب والرنين مع تصوير الأقنية والتصوير التنظيري وتنظير الأقنية أساليب يكمّل بعضها بعضًا في التشخيص. ويعين أخذ عيّنة نسيجية عند اللزوم على التشخيص.

وأهمّ ما في العلاج تحديدُ موضع الداء وطوره وهل هو قابل للاستئصال الجراحي التامّ. أمّا في الداء المتقدّم فيمكن اليوم استعمال المعالجة المناعية والعلاجات الموجَّهة إلى الخصائص الجزيئية للورم إلى جانب المعالجة الكيميائية عند بعض المرضى.

ويهمّ أن يخطّط العلاج فريق متعدّد الاختصاصات تقدّره فيه معًا أمراض الجهاز الهضمي وجراحة الكبد والصفراء والأورام الطبّية والأشعّة التداخلية والأشعّة وعلم الأمراض.