تضيّقات الطرق الصفراوية

ما التضيّق الصفراوي؟

التضيّق الصفراوي هو أن يصير قسم من الأقنية الحاملة للصفراء المنتَجة في الكبد إلى الأمعاء أضيق من السويّ.

فالصفراء تُنتَج في الكبد وتبلغ الأمعاء الدقيقة عبر الأقنية الصفراوية. وهي تعين خاصّةً على هضم الدهون وامتصاصها.

وحين ينشأ تضيّق مهمّ في القناة الصفراوية قد يعسر جريان الصفراء إلى الأمعاء أو يُمنَع تمامًا. وينشأ عن ذلك تجمّع الصفراء في الكبد وأعراض كاليرقان والحكّة والبول الغامق والبراز الفاتح.

ويختلف موضع التضيّق وطوله وسببه من مريض إلى آخر.

لماذا يهمّ؟

حين يُكشَف تضيّق في الطريق الصفراوي يكون أهمّ سؤال:

«ما سبب هذا التضيّق؟»

ذلك أنّ تضيّقات الطرق الصفراوية قد تنشأ عن أمراض سليمة وخبيثة معًا.

وعليه فإنّ رؤية «تضيّق في القناة الصفراوية» في التصوير وحدها لا تعني تشخيص السرطان.

غير أنّه يلزم البحث بعناية في التضيّق الحديث غير المفسَّر السبب خاصّةً.

ما أسباب التضيّقات السليمة؟

التضيّقات الحادثة بعد العمليات

قد ينشأ أذًى أو تندّب في القناة الصفراوية بعد العمليات المجراة في المواضع القريبة من الطرق الصفراوية.

وقد يظهر التضيّق خاصّةً بعد بعض عمليات المرارة والطرق الصفراوية.

وقد يُتبيَّن هذا التضيّق بعد العملية بمدّة قصيرة، وقد يظهر بعد أشهر أو سنين.

التهاب البنكرياس المزمن

قد تضيق القناة الصفراوية المارّة من رأس البنكرياس بسبب الالتهاب والتليّف الناشئين في التهاب البنكرياس المزمن.

ولذلك قد ينشأ عند بعض مرضاه انسداد صفراوي ويرقان.

التهاب الأقنية الصفراوية المصلّب الأوّلي

هو داء مزمن قد يسبّب التهابًا وتضيّقات وتندّبًا مع الوقت في الطرق الصفراوية.

وقد ينشأ أكثر من تضيّق في مواضع مختلفة منها.

وقد يُشاهَد عند بعض المرضى مع التهاب القولون التقرّحي وسائر أمراض الأمعاء الالتهابية.

الداء المرتبط بـ IgG4

قد يسبّب التهاب الأقنية المصلّب المرتبط بـ IgG4 تضيّقًا في الطرق الصفراوية، وقد يلتبس أحيانًا بسرطانة الأقنية الصفراوية.

وقد يوجد مع التهاب البنكرياس المناعي الذاتي.

ويهمّ تمييز هذه الأمراض بعضها من بعض لأنّ علاجاتها مختلفة تمامًا.

سائر الأسباب السليمة

وقد يسبّب التضيّق في الطرق الصفراوية كذلك:

• الإنتانات السابقة
• الرضّ
• بعض التداخلات التنظيرية أو الجراحية
• الالتهاب المديد
• بعض الأمراض النادرة

ما أسباب التضيّقات الخبيثة؟

قد ينشأ التضيّق الصفراوي بسبب بعض السرطانات أيضًا.

وفي مقدّمتها:

سرطانة الأقنية الصفراوية

سرطان ينشأ من الطرق الصفراوية.

وقد يصيب الطرق الصفراوية داخل الكبد أو خارجه بحسب موضع الورم.

سرطان البنكرياس

قد تضغط الأورام الناشئة في رأس البنكرياس خاصّةً على القناة الصفراوية الرئيسة المارّة منه فتسبّب تضيّقًا وانسدادًا.

ومن علامات هذه الحال المهمّة اليرقان.

سائر الأورام

وقد يُحدث سرطان المرارة وبعض الأورام المجاورة تضيّقًا بالضغط على الطرق الصفراوية أو بإصابتها إصابةً مباشرة.

ما أعراضه؟

قد لا يكون ثمّة أيّ عرَض بحسب درجة التضيّق، وقد ينشأ انسداد صفراوي واضح.

وأكثر الأعراض التي قد تُشاهَد:

• اصفرار العينين والجلد
• تغمّق البول
• فتوح لون البراز
• حكّة
• ألم في أعلى البطن
• فقدان شهية
• غثيان
• وهن

وقد توجد أعراض أخرى كنقص الوزن بحسب سبب التضيّق.

لماذا ينشأ اليرقان؟

في الصفراء مادّة صفراء اللون تُسمّى البيليروبين.

فإذا ضاقت القناة الصفراوية ضيقًا خطيرًا لم يُطرَح البيليروبين كفايةً إلى الأمعاء وبدأ يتراكم في الدم.

وينشأ عن ذلك اصفرار في بياض العينين أوّلًا ثمّ في الجلد.

ويتغمّق البول في الوقت نفسه لطرح البيليروبين معه.

أمّا قلّة بلوغ الصفراء الأمعاء فتؤدّي إلى فتوح لون البراز البنّي السويّ.

لماذا يهمّ حدوث الحمّى؟

يُسمّى نشوء الإنتان في الطرق الصفراوية المسدودة التهاب الأقنية الحادّ.

ويدلّ خاصّةً اجتماع:

الحمّى + اليرقان + ألم أعلى البطن الأيمن

على إنتان في الطرق الصفراوية.

والتهاب الأقنية الشديد حال قد تهدّد الحياة وقد تستلزم علاجًا إسعافيًّا.

وقد يلزم إلى جانب العلاج بالمضادّات الحيوية فتحُ الطريق الصفراوي المسدود إسعافيًّا بتنظير الأقنية عند بعض المرضى.

كيف يُتبيَّن في تحاليل الدم؟

قد يرتفع في تحاليل الدم في الحالات التي يُمنَع فيها جريان الصفراء خاصّةً:

• الفوسفاتاز القلوية (ALP)
• ناقلة غاما غلوتاميل (GGT)
• البيليروبين

وقد يُشاهَد ارتفاع في قيم AST وALT أيضًا.

غير أنّ تحاليل الدم وحدها لا تُظهر سبب التضيّق.

ماذا يُظهر التصوير بالأمواج فوق الصوتية؟

قد يكون من أوّل أساليب التصوير المستعملة، وبخاصّة عند المرضى المراجعين باليرقان.

ويمكنه إظهار هل اتّسعت الطرق الصفراوية وهل في المرارة حصيات.

غير أنّه لا يحدّد سبب التضيّق تحديدًا تامًّا دائمًا.

وقد يُحتاج في هذه الحال إلى أساليب تصوير متقدّمة.

ما تصوير الأقنية بالرنين ولماذا يُجرى؟

هو أسلوب غير تداخلي يتيح تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياسية تصويرًا مفصّلًا بتقنية الرنين المغناطيسي.

ويمكن به تقدير:

• موضع التضيّق
• وطوله
• والاتّساع في الطرق الصفراوية
• ووجود الحصيات من عدمه
• وسائر التبدّلات في الأقنية الصفراوية والبنكرياسية

وميزته المهمّة أنّه لا يستلزم تداخلًا تنظيريًّا.

لماذا يُجرى التصوير التنظيري؟

يتيح التصوير بالأمواج فوق الصوتية التنظيري التقديرَ المفصّل خاصّةً لأقسام القناة الصفراوية القريبة من البنكرياس وللأنسجة المحيطة.

ويمكن به تقدير:

• الأورام الصغيرة في رأس البنكرياس
• والكتل في القناة الصفراوية أو حولها
• والعقد اللمفية
• وبعض حصيات الطرق الصفراوية الصغيرة

بتحليل عالٍ.

ويمكن عند اللزوم أخذ عيّنة نسيجية من كتلة أو عقدة لمفية مشتبه فيها.

ما تنظير الأقنية ومتى يلزم؟

هو أسلوب تداخلي يتيح بلوغ الأقنية الصفراوية والبنكرياسية بالطريق التنظيري.

ويُستعمَل اليوم في الغالب لا للتصوير وحده، بل للعلاج وأخذ العيّنات عند اللزوم.

ويمكن في أثنائه:

• تصوير التضيّق في القناة الصفراوية
• وأخذ عيّنة خلوية أو نسيجية من التضيّق
• ووضع دعامة بقصد تأمين جريان الصفراء
• وإخراج الحصيات من القناة عند اللزوم

هل هذه الأساليب الثلاثة شيء واحد؟

لا. فهي أساليب يكمّل بعضها بعضًا أكثر ممّا يكون بديلًا عنه.

تصوير الأقنية بالرنين: يتيح تصوير الطرق الصفراوية دون إجراء تداخل.

التصوير التنظيري: يتيح فحص الطريق الصفراوي والبنكرياس والبنى المحيطة من قرب شديد وأخذ عيّنة نسيجية عند اللزوم.

تنظير الأقنية: يُستعمَل خاصّةً لفتح الطريق الصفراوي المسدود ووضع الدعامة وأخذ العيّنات في بعض الحالات.

ويُحدَّد الأسلوب الذي يُستعمَل أوّلًا بحسب حال المريض.

هل يمكن أخذ خزعة من التضيّق؟

نعم.

فقد يلزم في التضيّق الصفراوي غير المعلوم السبب تمييز الأسباب السليمة من الخبيثة.

ويمكن في أثناء تنظير الأقنية أخذ فحص خلوي بالفرشاة أو خزعة من التضيّق.

أمّا في أثناء التصوير التنظيري فيمكن أخذ عيّنة بالإبرة خاصّةً إن كانت ثمّة كتلة محيطة مسبّبة للتضيّق أو عقدة لمفية مشتبه فيها.

وقد يمكن في بعض المراكز الخاصّة أخذ خزعة موجَّهة من الموضع المشتبه فيه باستعمال تنظير الأقنية المباشر الذي يصوّر داخل القناة الصفراوية.

إن كانت الخزعة سلبية فهل يُنفى السرطان يقينًا؟

ليس دائمًا.

فقد يعسر أخذ العيّنة في تضيّقات الطرق الصفراوية عسرًا تقنيًّا أحيانًا، وقد لا توجد في العيّنة المأخوذة خلايا كافية.

ولذلك قد لا تكفي النتيجة السلبية وحدها إن كانت الموجودات التصويرية والسريرية وسائر الفحوص مشتبهة اشتباهًا قويًّا.

وقد يلزم عند بعض المرضى إعادة أخذ العيّنة أو التقدير بأسلوب آخر.

هل يمكن استعمال CA 19-9؟

هو دليل ورمي قد يرتفع في بعض سرطانات البنكرياس والطرق الصفراوية.

غير أنّه قد يرتفع كذلك عند انسداد الطريق الصفراوي لأسباب سليمة، وبخاصّة في حالات كالتهاب الأقنية.

ولذلك:

فارتفاع CA 19-9 = سرطان يقينًا

قول غير صحيح.

وكذلك فإنّ قيمة CA 19-9 السويّة لا تنفي السرطان نفيًا قاطعًا.

وينبغي حتمًا تقدير النتيجة مع سائر الموجودات.

لماذا تُوضَع دعامة في الطريق الصفراوي؟

إن ضاقت القناة الصفراوية ضيقًا خطيرًا أو انسدّت، أمكن وضع دعامة في موضع التضيّق في أثناء تنظير الأقنية بقصد إعادة جريان الصفراء إلى الأمعاء.

وتعمل الدعامة عمل أنبوب صغير فتُبقي الموضع الضيّق مفتوحًا.

وبذلك:

• قد يخفّ اليرقان
• وقد تزول الحكّة
• وقد ينقص خطر إنتان الطرق الصفراوية
• وقد يسهل تطبيق العلاجات التالية عند بعض المرضى

ما الفرق بين الدعامة البلاستيكية والمعدنية؟

تُستعمَل في الطرق الصفراوية أنواع دعامات مختلفة.

فـالدعامات البلاستيكية تُفضَّل في حالات معيّنة، ويلزم في الغالب تبديلها أو إخراجها بعد مدّة معيّنة.

والدعامات المعدنية الذاتية التمدّد قد تعطي قطرًا أوسع، وتُستعمَل خاصّةً في الحالات المستلزمة لتفجير طويل الأمد.

ويُحدَّد نوع الدعامة بحسب سبب التضيّق وموضعه والعلاج المخطَّط.

هل تُعالَج التضيّقات السليمة؟

نعم.

ويختلف العلاج بحسب سبب التضيّق.

فقد يُستعمَل في بعض التضيّقات السليمة التوسيع بالبالون ووضع دعامة موقّتة بتنظير الأقنية.

وقد تلزم أكثر من جلسة تنظير أقنية عند بعض المرضى.

وقد يُطرَح العلاج الجراحي في الحالات التي لا يكفي فيها العلاج التنظيري أو لا يكون التشريح ملائمًا له.

ماذا يُفعَل في التضيّقات الخبيثة؟

يُخطَّط العلاج بحسب نوع السرطان وموضعه وطوره والحال العامّة للمريض.

وقد يمكن العلاج الجراحي عند المرضى المناسبين.

ويمكن وضع دعامة في الطريق الصفراوي بتنظير الأقنية أو بأساليب أخرى في الحالات التي تتعذّر فيها العملية أو التي يلزم فيها تفجير الصفراء قبلها.

ويُخطَّط العلاج الورمي على حدة بحسب نوع الداء.

هل تتكرّر التضيّقات؟

نعم.

فقد ينشأ ضيق من جديد بعد العلاج التنظيري، وبخاصّة في بعض التضيّقات السليمة.

ولذلك يهمّ ألّا يهمل المرضى الذين وُضعت لهم دعامة أو عولجوا بسبب تضيّق مراجعاتِهم.

وإن كان تبديل الدعامة أو إخراجها مخطَّطًا فينبغي ألّا يُنسى موعده.

متى يلزم تقييم إسعافي؟

إن حدث عند من لديه تضيّق صفراوي خاصّةً:

• حمّى وقشعريرة
• ازدياد سريع في اليرقان
• ألم شديد في أعلى البطن الأيمن
• قياء مستمرّ
• انخفاض في الضغط
• تبدّل في الوعي أو اعتلال واضح في الحال العامّة

فقد يكون الأمر التهاب أقنية حادًّا أو انسدادًا صفراويًّا خطيرًا.

ويلزم في هذه الحال تقييم طبّي إسعافي.

لا تنسَ

التضيّق الصفراوي موجود قد تكمن تحته أمراض مختلفة، أكثر ممّا هو تشخيص.

ورؤيته لا تعني السرطان دائمًا. فقد تؤدّي إليه أسباب سليمة كالتبدّلات بعد العمليات والتهاب البنكرياس المزمن والتهاب الأقنية المصلّب الأوّلي والداء المرتبط بـ IgG4.

ومع ذلك ينبغي نفي الأمراض الخبيثة كسرطان البنكرياس وسرطانة الأقنية الصفراوية.

وتصوير الأقنية بالرنين والتصوير التنظيري وتنظير الأقنية أساليب يكمّل بعضها بعضًا في التشخيص.

وأهمّ أدوار تنظير الأقنية اليوم ليس وضع التشخيص وحده؛ بل أخذ العيّنة عند اللزوم وفتح الطريق الصفراوي المسدود ووضع الدعامة.

وقد يستلزم حدوث الحمّى والألم البطني مع اليرقان خاصّةً تقييمًا إسعافيًّا.