Сужения желчных путей

Что такое сужение желчного протока?

Сужение желчного протока — это когда часть протоков, несущих вырабатываемую в печени желчь в кишечник, становится уже нормального.

Желчь вырабатывается в печени и по желчным протокам попадает в тонкую кишку. Она помогает прежде всего переваривать и усваивать жиры.

Когда в желчном протоке возникает значимое сужение, отток желчи в кишечник затрудняется или прекращается полностью. В итоге желчь скапливается в печени и вызывает желтуху, зуд, тёмную мочу и светлый кал.

Расположение сужения, его длина и причина у разных больных разные.

Почему сужение желчного протока важно?

При выявлении сужения желчного протока самый важный вопрос:

«Какова причина этого сужения?»

Ведь сужения желчных путей бывают вызваны и доброкачественными, и злокачественными болезнями.

Значит, увиденное при визуализации «сужение желчного протока» само по себе диагноза рака не означает.

Однако впервые появившееся сужение неясного происхождения нужно исследовать внимательно.

Каковы причины доброкачественных сужений желчных путей?

Послеоперационные сужения

После операций вблизи желчных путей развиваются повреждение или рубцевание желчного протока.

Особенно после некоторых операций на желчном пузыре и желчных путях возникает сужение.

Его замечают и вскоре после операции, и через месяцы или годы.

Хронический панкреатит

Желчный проток, проходящий через головку поджелудочной железы, сужается из-за воспаления и фиброза при хроническом панкреатите.

Поэтому у части больных хроническим панкреатитом развиваются закупорка желчного протока и желтуха.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

ПСХ — хроническая болезнь, вызывающая воспаление, сужения и со временем рубцевание желчных путей.

В разных отделах желчных путей возникает сразу несколько сужений.

У части больных ПСХ сочетается с язвенным колитом и другими воспалительными заболеваниями кишечника.

IgG4-ассоциированная болезнь

IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит вызывает сужение желчных путей и иногда его путают с холангиокарциномой.

Он сочетается с аутоиммунным панкреатитом.

Различать эти болезни важно, потому что лечение у них совершенно разное.

Другие доброкачественные причины

К сужению желчных путей приводят также:

• перенесённые инфекции,
• травма,
• некоторые эндоскопические или хирургические вмешательства,
• длительное воспаление,
• некоторые редкие болезни.

Каковы причины злокачественных сужений?

Сужение желчного протока развивается и из-за некоторых видов рака.

Прежде всего это:

Холангиокарцинома

Рак, растущий из желчных путей.

В зависимости от расположения опухоли он затрагивает желчные пути внутри печени или вне её.

Рак поджелудочной железы

Особенно опухоли головки поджелудочной железы сдавливают проходящий здесь общий желчный проток и вызывают сужение и закупорку.

Одним из важных признаков этого бывает желтуха.

Другие опухоли

Рак желчного пузыря и некоторые опухоли по соседству тоже создают сужение — сдавлением или прямым прорастанием в желчные пути.

Каковы симптомы сужения желчного протока?

В зависимости от степени сужения симптомов может не быть вовсе, а может развиться выраженная закупорка желчных путей.

Самые частые симптомы:

• пожелтение глаз и кожи,
• потемнение мочи,
• посветление кала,
• зуд,
• боль в верхней части живота,
• отсутствие аппетита,
• тошнота,
• слабость.

В зависимости от причины сужения бывают и другие симптомы, например потеря веса.

Отчего возникает желтуха?

В желчи есть жёлтое вещество, называемое билирубином.

Когда желчный проток серьёзно сужен, билирубин недостаточно выводится в кишечник и начинает накапливаться в крови.

В итоге сначала желтеют белки глаз, а затем и кожа.

Одновременно моча темнеет, потому что билирубин выводится с ней.

А из-за того, что в кишечник попадает меньше желчи, обычный коричневый цвет кала бледнеет.

Почему важно появление лихорадки?

Развитие инфекции в закупоренных желчных путях называют острым холангитом.

Особенно сочетание:

лихорадка + желтуха + боль в правом подреберье

заставляет думать об инфекции желчных путей.

Тяжёлый холангит угрожает жизни и требует неотложного лечения.

Помимо антибиотиков у части больных нужно срочно открыть закупоренный желчный проток с помощью ЭРХПГ.

Как сужение желчного протока видно в анализах крови?

Когда отток желчи нарушен, в анализах крови повышаются прежде всего:

• щелочная фосфатаза (ЩФ),
• гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ),
• билирубин.

Растут и АСТ с АЛТ.

Однако анализы крови сами по себе причину сужения не показывают.

Что показывает УЗИ?

УЗИ часто становится одним из первых методов визуализации, особенно у больных, обратившихся с желтухой.

Оно показывает, расширены ли желчные пути и есть ли камни в желчном пузыре.

Но точную причину сужения оно определяет не всегда.

Тогда нужны более сложные методы визуализации.

Что такое МРХПГ и зачем её делают?

МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) — неинвазивный метод, позволяющий с помощью МРТ подробно увидеть желчные и панкреатические протоки.

С её помощью оценивают:

• расположение сужения,
• его длину,
• расширение желчных путей,
• наличие камней,
• другие изменения желчных и панкреатических протоков.

Важное преимущество МРХПГ — отсутствие эндоскопического вмешательства.

Зачем делают ЭУЗИ?

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) позволяет подробно оценить прежде всего отделы желчного протока вблизи поджелудочной железы и окружающие ткани.

С его помощью с высоким разрешением оценивают:

• маленькие опухоли головки поджелудочной железы,
• образования в желчном протоке и вокруг него,
• лимфатические узлы,
• некоторые мелкие камни желчных путей.

При необходимости берут образец ткани из подозрительного образования или лимфатического узла.

Что такое ЭРХПГ и когда она нужна?

ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — инвазивный метод, позволяющий эндоскопически добраться до желчных и панкреатических протоков.

Сегодня ЭРХПГ чаще применяют не только для визуализации, но и для лечения и, при необходимости, взятия материала.

Во время ЭРХПГ можно:

• увидеть сужение желчного протока,
• взять из сужения клеточный или тканевой образец,
• поставить стент, чтобы обеспечить отток желчи,
• при необходимости удалить камни из протока.

МРХПГ, ЭУЗИ и ЭРХПГ — одно и то же?

Нет. Эти методы не столько заменяют, сколько дополняют друг друга.

МРХПГ: позволяет увидеть желчные пути без вмешательства.

ЭУЗИ: позволяет с очень близкого расстояния исследовать желчный проток, поджелудочную железу и окружающие структуры и при необходимости взять образец ткани.

ЭРХПГ: применяется прежде всего для открытия закупоренного желчного протока, установки стента и в отдельных случаях для взятия материала.

Какой метод применить первым, определяют по состоянию больного.

Можно ли взять биопсию из сужения желчного протока?

Да.

При сужении неясного происхождения нужно отличить доброкачественные причины от злокачественных.

Во время ЭРХПГ из сужения берут щёточную цитологию или биопсию.

А во время ЭУЗИ, особенно если сужение вызвано образованием рядом или есть подозрительный лимфатический узел, берут материал иглой.

В отдельных центрах возможна и прицельная биопсия из подозрительного участка с помощью холангиоскопии, позволяющей осмотреть желчный проток изнутри.

Если биопсия отрицательная, рак исключён наверняка?

Не всегда.

Взять материал при сужениях желчных путей технически бывает трудно, и в образце оказывается недостаточно клеток.

Поэтому отрицательного результата бывает недостаточно, если данные визуализации, клиническая картина и другие исследования вызывают сильное подозрение.

У части больных нужны повторное взятие материала или оценка другим методом.

Можно ли применять CA 19-9?

CA 19-9 — опухолевый маркёр, повышающийся при некоторых раках поджелудочной железы и желчных путей.

Однако он повышается и при доброкачественной закупорке желчного протока, особенно при холангите.

Поэтому:

высокий CA 19-9 = точно рак

сказать нельзя.

Точно так же нормальное значение CA 19-9 рак наверняка не исключает.

Результат обязательно нужно оценивать вместе с другими данными.

Зачем ставят стент в желчный проток?

Если желчный проток серьёзно сужен или закупорен, во время ЭРХПГ в место сужения ставят стент, чтобы желчь снова оттекала в кишечник.

Стент работает как маленькая трубка и удерживает суженный участок открытым.

Благодаря этому:

• уменьшается желтуха,
• проходит зуд,
• снижается риск инфекции желчных путей,
• у части больных облегчается проведение последующего лечения.

В чём разница между пластиковым и металлическим стентом?

В желчных путях применяют разные виды стентов.

Пластиковые стенты предпочитают в определённых случаях, и чаще всего их нужно менять или удалять через некоторое время.

Саморасширяющиеся металлические стенты дают больший диаметр и применяются прежде всего там, где нужно длительное дренирование.

Какой стент использовать, определяют по причине и расположению сужения и по планируемому лечению.

Лечатся ли доброкачественные сужения желчных путей?

Да.

Лечение зависит от причины сужения.

При некоторых доброкачественных сужениях применяют баллонную дилатацию при ЭРХПГ и временную установку стента.

Части больных нужно несколько сеансов ЭРХПГ.

Когда эндоскопического лечения недостаточно или анатомия для него не подходит, встаёт вопрос о хирургическом лечении.

Что делают при злокачественных сужениях?

Лечение планируют по виду рака, его расположению, стадии и общему состоянию больного.

У подходящих больных возможно хирургическое лечение.

Когда операция невозможна или перед ней нужно дренировать желчь, с помощью ЭРХПГ или других методов в желчный проток ставят стент.

Онкологическое лечение планируют отдельно по виду болезни.

Повторяются ли сужения желчных путей?

Да.

Особенно при некоторых доброкачественных сужениях после эндоскопического лечения возникает повторное сужение.

Поэтому больным, которым поставили стент или лечили сужение, важно не пропускать контрольные визиты.

Если запланированы замена или удаление стента, эту дату забывать нельзя.

Когда нужна неотложная оценка?

Если у человека с сужением желчных путей появились:

• лихорадка и озноб,
• быстро нарастающая желтуха,
• сильная боль в правом подреберье,
• непрекращающаяся рвота,
• падение давления,
• изменение сознания или заметное ухудшение общего состояния,

речь может идти об остром холангите или серьёзной закупорке желчных путей.

В этом случае нужна неотложная медицинская оценка.

Помните

Сужение желчных путей — не столько диагноз, сколько находка, за которой стоят разные болезни.

Обнаружение сужения желчного протока далеко не всегда означает рак. К сужению приводят и доброкачественные причины: послеоперационные изменения, хронический панкреатит, ПСХ и IgG4-ассоциированная болезнь.

Вместе с тем нужно исключить и злокачественные болезни — рак поджелудочной железы и холангиокарциному.

В диагностике МРХПГ, ЭУЗИ и ЭРХПГ дополняют друг друга.

Сегодня важнейшая роль ЭРХПГ — не только поставить диагноз, но при необходимости взять материал, открыть закупоренный желчный проток и поставить стент.

Особенно появление лихорадки и боли в животе вместе с желтухой может потребовать неотложной оценки.