Рак поджелудочной железы

Что такое рак поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы — серьёзная болезнь, развивающаяся из-за бесконтрольного размножения клеток поджелудочной железы.

Поджелудочная железа лежит позади желудка; она вырабатывает нужные для пищеварения ферменты и одновременно выделяет гормоны, регулирующие сахар крови, в том числе инсулин.

Подавляющее большинство раков поджелудочной железы — протоковая аденокарцинома, растущая из клеток, выстилающих протоки железы.

Нейроэндокринные опухоли и некоторые более редкие опухоли поджелудочной железы имеют иные свойства, и лечат их иначе.

Почему рак поджелудочной железы важен?

Одна из важнейших его особенностей — то, что на ранних стадиях он может не вызывать заметных жалоб.

Поджелудочная железа лежит глубоко в животе, поэтому маленькие опухоли снаружи не заметить. К тому же некоторые ранние жалобы встречаются и при других болезнях пищеварительной системы.

Поэтому у части людей болезнь даёт симптомы, лишь когда зашла далеко.

Однако рак поджелудочной железы уже не следует считать «болезнью, при которой ничего нельзя сделать». Благодаря раннему выявлению, современным хирургическим методам и развитию лекарственного лечения у подходящих больных есть серьёзные возможности лечения.

Каковы симптомы рака поджелудочной железы?

Симптомы зависят от того, в каком отделе железы находится опухоль, и от распространённости болезни.

Среди самых важных:

• желтуха,
• необъяснимая потеря веса,
• отсутствие аппетита,
• боль в верхней части живота,
• боль, отдающая в спину,
• тошнота и несварение,
• слабость,
• впервые появившийся или внезапно вышедший из-под контроля диабет,
• светлый кал,
• потемнение мочи.

Наличие этих симптомов вовсе не означает, что у человека рак поджелудочной железы. Те же жалобы вызывают гораздо более частые другие болезни.

Почему важна желтуха?

Опухоли, развивающиеся прежде всего в головке поджелудочной железы, сдавливают общий желчный проток и мешают желчи оттекать в кишечник.

В итоге возникают:

пожелтение глаз и кожи → потемнение мочи → посветление кала → иногда зуд

Особенно желтуха, возникшая без боли, — важный признак, требующий безотлагательной оценки.

Однако у желтухи множество и других причин: камни желчного пузыря, гепатиты и прочие болезни печени и желчных путей.

Вызывает ли рак поджелудочной железы боль?

У части больных бывает боль, начинающаяся в верхней части живота и отдающая в спину.

Боль бывает постоянной или приступообразной.

Но на ранней стадии рака поджелудочной железы боли может не быть совсем. Поэтому отсутствие боли болезнь не исключает.

Отчего происходит потеря веса?

Необъяснимая потеря веса — один из важных симптомов при раке поджелудочной железы.

Причин у неё несколько:

• снижение аппетита,
• обменные изменения, которыми организм отвечает на опухоль,
• нарушение пищеварения и всасывания,
• уменьшение ферментов поджелудочной железы,
• развитие диабета.

Особенно при заметной и необъяснимой потере веса за короткое время причину нужно искать.

Может ли впервые появившийся диабет быть признаком рака поджелудочной железы?

Иногда да. Но у подавляющего большинства людей с впервые появившимся диабетом рака поджелудочной железы нет.

Поскольку поджелудочная железа вырабатывает инсулин, некоторые её болезни влияют на контроль сахара крови.

Оценка поджелудочной железы с учётом других особенностей больного может понадобиться прежде всего в пожилом возрасте при:

• впервые появившемся диабете,
• диабете вместе с необъяснимой потерей веса,
• внезапном ухудшении прежде хорошо контролируемого диабета,
• сопутствующей боли в животе или спине.

Проводить скрининг рака поджелудочной железы каждому больному с впервые появившимся диабетом не нужно.

Каковы факторы риска рака поджелудочной железы?

Единственной причины у рака поджелудочной железы нет.

Среди факторов, повышающих риск:

• курение,
• пожилой возраст,
• ожирение,
• длительный хронический панкреатит,
• некоторые наследственные/генетические болезни,
• рак поджелудочной железы у родственников,
• некоторые кисты поджелудочной железы,
• диабет.

Вместе с тем у многих людей с раком поджелудочной железы явного фактора риска нет.

Важно ли курение?

Да. Курение — один из важнейших изменяемых факторов риска рака поджелудочной железы.

Отказ от курения важен для снижения риска не только рака поджелудочной железы, но и множества других видов рака и сердечно-сосудистых болезней.

Перерождаются ли кисты поджелудочной железы в рак?

Не всякая киста поджелудочной железы — рак, и бо́льшая их часть никогда не переходит в рак поджелудочной железы.

Однако некоторые виды кист, особенно определённые ВПМО и муцинозные кистозные неоплазии, со временем обладают потенциалом перерождения.

Поэтому оценивают вид кисты, её размер, связь с панкреатическим протоком, узлы внутри и изменение со временем.

Повышает ли хронический панкреатит риск рака?

Да. У людей с длительным хроническим панкреатитом риск рака поджелудочной железы выше, чем в среднем в популяции.

Но не у всех больных хроническим панкреатитом развивается рак поджелудочной железы.

При некоторых наследственных формах панкреатита риск выше.

Как выявляют рак поджелудочной железы?

Диагноз обычно не ставят по одному исследованию.

После расспроса и осмотра больного пользуются анализами крови и методами визуализации.

Основные методы:

• компьютерная томография (КТ) по панкреатическому протоколу,
• магнитно-резонансная томография (МРТ) и МРХПГ,
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ),
• при необходимости биопсия.

Что такое КТ по панкреатическому протоколу?

При подозрении на рак поджелудочной железы КТ с контрастом по панкреатическому протоколу, выполняемая по особой методике, — один из важнейших методов визуализации.

КТ помогает оценить:

• расположение и размер опухоли,
• её отношение к важным сосудам вокруг,
• лимфатические узлы,
• есть ли распространение в печень и другие органы.

Эти сведения важны и для того, чтобы решить, операбельна ли опухоль.

Когда применяют МРТ и МРХПГ?

МРТ полезна для подробной оценки ткани поджелудочной железы, желчных путей и панкреатических протоков.

МРХПГ помогает прежде всего увидеть желчные и панкреатические протоки.

Их применяют у больных, у которых КТ не даёт достаточных сведений или нужна более подробная оценка определённых состояний.

Каково место ЭУЗИ при раке поджелудочной железы?

Эндоскопическое УЗИ позволяет осмотреть поджелудочную железу с высоким разрешением прямо со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.

Оно особенно полезно для оценки маленьких образований поджелудочной железы.

Одно из важных преимуществ ЭУЗИ — возможность при необходимости взять тонкой иглой образец ткани из подозрительного образования.

Так выполняют патоморфологическое исследование.

Всякому ли больному нужна биопсия?

Нет.

Нужна ли биопсия, определяют по состоянию больного и по планируемому лечению.

Прежде чем начинать системное лечение — химиотерапию или лучевую терапию, — диагноз чаще всего нужно подтвердить тканью.

А у части операбельных больных с весьма типичной картиной визуализации необходимость биопсии до операции решают на междисциплинарном обсуждении.

Что такое CA 19-9?

CA 19-9 — опухолевый маркёр, уровень которого в крови при некоторых раках поджелудочной железы повышается.

Но есть важный момент:

CA 19-9 сам по себе диагноза рака поджелудочной железы не даёт.

Он повышается и при закупорке желчных путей, и при некоторых доброкачественных болезнях. Кроме того, у части людей с раком поджелудочной железы CA 19-9 бывает нормальным.

Поэтому как самостоятельный скрининговый тест для поиска рака поджелудочной железы в популяции его не применяют.

А у больных с установленным диагнозом он вместе с другими данными помогает следить за течением болезни и за ответом на лечение.

Почему при раке поджелудочной железы важно стадирование?

Один из главных вопросов, определяющих план лечения, — насколько болезнь распространилась.

Выясняют:

• ограничена ли опухоль поджелудочной железой,
• каково её отношение к крупным сосудам вокруг,
• распространилась ли она в лимфатические узлы,
• есть ли отдалённые метастазы в печени, лёгких или брюшине.

По этому и планируют лечение.

Что значит «операбельный» рак поджелудочной железы?

При раке поджелудочной железы для решения об операции важен не только размер опухоли, но прежде всего её отношение к важным сосудам и наличие отдалённых метастазов.

Больных в целом делят на группы:

• резектабельные (операбельные),
• погранично резектабельные,
• местно-распространённые,
• метастатические.

Это различение напрямую влияет на выбор лечения.

Возможна ли при раке поджелудочной железы операция?

Да. Если болезнь застали на подходящей стадии, хирургическое лечение возможно и остаётся одной из важнейших возможностей для долгосрочного контроля болезни.

Однако не всякий больной с диагнозом рака поджелудочной железы подходит для операции.

Если опухоль распространилась в отдалённые органы или захватила важные сосуды так, что удалить её нельзя, выбирают другие методы лечения.

Что такое операция Уиппла?

При операбельных опухолях головки поджелудочной железы чаще всего выполняют панкреатодуоденэктомию (операцию Уиппла).

В ходе неё в зависимости от расположения болезни вместе с головкой железы удаляют двенадцатиперстную кишку, часть желчного протока, желчный пузырь и некоторые окружающие ткани, а затем восстанавливают пищеварительный тракт.

При опухолях тела или хвоста поджелудочной железы выполняют другие операции.

Хирургия поджелудочной железы — важная область, требующая опыта.

Зачем применяют химиотерапию?

Химиотерапия составляет важную часть лечения рака поджелудочной железы.

В зависимости от стадии болезни её применяют:

• до операции,
• после операции,
• как основное лечение у больных, которым операция невозможна.

Сегодня есть разные программы химиотерапии с одновременным применением нескольких препаратов.

Лечение выбирают по стадии болезни, возрасту человека, его общему состоянию здоровья и свойствам опухоли.

Применяют ли лучевую терапию?

У отдельных больных лучевая терапия используется.

Вопрос о ней встаёт прежде всего при некоторых местно-распространённых или погранично операбельных опухолях — вместе с химиотерапией или на других этапах лечения.

Рутинно всем больным с раком поджелудочной железы лучевую терапию не проводят.

Нужны ли при раке поджелудочной железы генетические исследования?

Сегодня значение генетической и молекулярной оценки в лечении рака поджелудочной железы выросло.

Некоторые наследственные изменения генов влияют и на возможности лечения самого больного, и на оценку риска у его родственников.

Кроме того, при далеко зашедшей болезни определение некоторых молекулярных свойств опухоли у небольшого числа больных открывает возможности таргетного лечения или иммунотерапии.

Поэтому у подходящих больных встаёт вопрос о генетическом консультировании и молекулярных исследованиях.

Нужно ли всем проходить скрининг рака поджелудочной железы?

Нет.

Рутинный скрининг рака поджелудочной железы всему бессимптомному населению со средним риском не рекомендуется.

О скрининге думают прежде всего у людей высокого риска.

Например, в программы наблюдения в специализированных центрах включают:

• людей с выраженной семейной историей,
• носителей некоторых наследственных изменений генов,
• людей с генетическими синдромами, заметно повышающими риск рака поджелудочной железы.

В этих программах часто пользуются МРТ/МРХПГ и ЭУЗИ.

Кого, с какого возраста и как часто наблюдать, определяют по индивидуальному риску.

Можно ли уберечься от рака поджелудочной железы?

Предупредить все случаи рака поджелудочной железы невозможно.

Но снизить часть рисков можно.

Для здоровья в целом полезны:

• не курить или бросить курить,
• поддерживать здоровый вес,
• регулярно двигаться,
• избегать чрезмерного употребления алкоголя,
• регулярно наблюдаться при хроническом панкреатите и обменных болезнях.

Каково течение рака поджелудочной железы?

Течение болезни у разных людей сильно различается.

Один из важнейших определяющих факторов — стадия, на которой поставлен диагноз.

Выявление болезни, пока она ограничена поджелудочной железой и может быть удалена полностью, значительно повышает шансы лечения.

Но поскольку рак поджелудочной железы на ранней стадии может не давать симптомов, у части больных диагноз ставят на более поздней стадии.

Лечение постепенно совершенствуется, и подходы всё больше подбирают индивидуально по свойствам опухоли.

При каких симптомах обратиться к врачу?

Оценку нельзя откладывать прежде всего при:

• впервые появившейся желтухе,
• необъяснимой заметной потере веса,
• постоянной или нарастающей боли в верхней части живота,
• необъяснимой боли, отдающей в спину,
• отсутствии аппетита,
• впервые появившемся в пожилом возрасте диабете вместе с потерей веса,
• потемнении мочи и заметном посветлении кала.

Не следует забывать, что большинство этих симптомов бывает и при болезнях, не связанных с раком поджелудочной железы.

Помните

Рак поджелудочной железы на ранней стадии может не давать симптомов; но всякая боль в животе, потеря веса, диабет или киста поджелудочной железы вовсе не означают рак поджелудочной железы.

Особенно безболевую желтуху, необъяснимую потерю веса и некоторые впервые появившиеся симптомы нужно оценить надлежащим образом.

В диагностике КТ по панкреатическому протоколу, МРТ/МРХПГ и ЭУЗИ дополняют друг друга. При необходимости под контролем ЭУЗИ выполняют биопсию.

CA 19-9 — не тест, годный сам по себе для диагноза рака или для скрининга населения.

Решение о лечении зависит от многих факторов, прежде всего от стадии болезни и операбельности. Важно, чтобы лечение рака поджелудочной железы планировала междисциплинарная бригада, где вместе работают гастроэнтерология, хирургия поджелудочной железы, клиническая онкология, лучевая диагностика, патоморфология и при необходимости радиационная онкология.