Кисты поджелудочной железы

Что такое киста поджелудочной железы?

Кисты поджелудочной железы — образования, развивающиеся внутри железы или на ней и чаще всего содержащие жидкость.

Сегодня из-за того, что УЗИ, компьютерную томографию (КТ) и особенно магнитно-резонансную томографию (МРТ) делают очень часто, кисты поджелудочной железы выявляют чаще, чем прежде. Значительную их часть находят случайно при визуализации по другому поводу, и никаких жалоб они не вызывают.

Обнаружение кисты в поджелудочной железе не означает рака поджелудочной железы.

Кисты поджелудочной железы бывают разных видов. У одних потенциал перерождения ничтожно мал, а другие со временем несут риск перехода в рак. Поэтому важен не вопрос «есть ли киста?», а вопрос «какого она вида и есть ли у неё признаки риска?»

Часто ли встречаются кисты поджелудочной железы?

Да. Особенно с возрастом растёт частота случайно находимых маленьких кист поджелудочной железы.

С распространением чувствительных методов вроде МРТ замечают даже кисты в несколько миллиметров.

Поэтому обнаружение маленькой кисты поджелудочной железы в заключении МРТ у человека без всяких жалоб сегодня не является чем-то необычным.

Все ли кисты поджелудочной железы одинаковы?

Нет.

У кист поджелудочной железы весьма разные свойства. Вот некоторые самые частые или клинически важные виды.

ВПМО

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (ВПМО, IPMN) — кистозное образование, связанное с протоками поджелудочной железы и способное вырабатывать густую жидкость, называемую муцином.

ВПМО бывают:

• поражающие главный панкреатический проток,
• развивающиеся из боковых ветвей,
• затрагивающие и то и другое.

Особенно у ВПМО главного панкреатического протока риск перерождения выше.

А значительная часть ВПМО боковой ветви — низкого риска, и у подходящих больных их наблюдают методами визуализации.

Муцинозная кистозная неоплазия (МКН)

МКН встречается преимущественно у женщин и обычно в теле или хвосте поджелудочной железы.

Поскольку она обладает потенциалом перерождения, в зависимости от размера кисты, её строения и особенностей больного встаёт вопрос о хирургическом лечении.

Серозная цистаденома

Подавляющее большинство серозных цистаденом доброкачественные, и риск перерождения крайне низок.

При типичной картине визуализации и отсутствии жалоб хирургическое лечение чаще всего не нужно.

Сильно выросшие или давящие на соседние органы кисты оценивают отдельно.

Псевдокиста

Псевдокиста — не настоящая кистозная опухоль.

Обычно это скопление панкреатической жидкости, возникающее после острого или хронического панкреатита.

Перенесённый ранее панкреатит — важная подсказка для диагноза.

Не всякую псевдокисту нужно опорожнять. Вмешательство требуется псевдокистам, вызывающим жалобы, инфицированным, растущим или давящим на соседние органы.

Солидная псевдопапиллярная неоплазия

Встречается реже и появляется прежде всего у молодых женщин.

Несмотря на слово «солидная» в названии, она содержит и плотные, и кистозные части. В лечении чаще всего нужна оценка хирурга.

Перерождается ли киста поджелудочной железы в рак?

Это один из самых важных вопросов больных.

Большинство кист поджелудочной железы — не рак. И не всякая киста перерождается.

Но некоторые муцинпродуцирующие кисты, особенно определённые виды ВПМО и МКН, со временем дают изменения, способные стать предшественниками рака поджелудочной железы.

Поэтому главная цель наблюдения за кистами поджелудочной железы — вовремя выявить кисты с высоким риском перерождения, не подвергая ненужным вмешательствам кисты низкого риска.

Какие признаки кисты важны?

При оценке кисты поджелудочной железы смотрят не на один лишь её диаметр.

Врач оценивает прежде всего:

• размер кисты,
• в каком отделе поджелудочной железы она находится,
• её связь с главным панкреатическим протоком,
• расширен ли главный панкреатический проток,
• есть ли внутри кисты пристеночный узел или плотная часть,
• свойства стенки кисты,
• растёт ли она со временем,
• развились ли у больного желтуха или панкреатит.

Важны при принятии решения и возраст больного, его общее состояние здоровья, семейная история и пригодность к операции.

Какие находки требуют большего внимания?

Некоторые находки требуют более подробного исследования кисты.

Например:

• развитие желтухи,
• плотный компонент или пристеночный узел внутри кисты,
• заметное расширение главного панкреатического протока,
• значительный рост кисты или быстрый рост при наблюдении,
• повторяющийся панкреатит, возможно связанный с кистой,
• некоторые крупные кисты,
• подозрительная картина при визуализации.

Наличие одной из этих находок вовсе не означает, что у человека наверняка рак. Но оно позволяет оценить, нужно ли углублённое обследование.

Даёт ли киста поджелудочной железы симптомы?

Бо́льшая часть кист поджелудочной железы не даёт никаких симптомов.

У части больных бывают:

• боль или неприятные ощущения в верхней части живота,
• боль, отдающая в спину,
• тошнота,
• повторяющиеся приступы панкреатита.

Образования, давящие на желчный проток или расположенные в головке поджелудочной железы, вызывают желтуху.

Однако боль в животе очень распространена, поэтому автоматически связывать все жалобы на живот у больного с маленькой кистой поджелудочной железы неправильно.

Как оценивают кисту поджелудочной железы?

В оценке кист поджелудочной железы пользуются разными методами визуализации.

МРТ и МРХПГ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МРХПГ — весьма важные методы оценки кист поджелудочной железы.

Они помогают показать связь кисты с протоками поджелудочной железы, состояние главного протока и внутреннее строение кисты.

Поскольку излучения при этом нет, у больных, нуждающихся в длительном наблюдении, это важное преимущество.

Компьютерная томография (КТ)

КТ полезна для оценки поджелудочной железы и окружающих структур.

Она даёт важные сведения прежде всего о кальцинатах, некоторых солидных частях и об общей анатомии железы.

Зачем делают ЭУЗИ?

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) позволяет с помощью особого эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце осмотреть поджелудочную железу с высоким разрешением прямо со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЭУЗИ применяют прежде всего, когда:

• вид кисты по визуализации точно определить не удаётся,
• есть подозрение на признаки риска,
• ищут узел или плотную часть внутри кисты,
• нужна более подробная оценка.

Делать ЭУЗИ при каждой кисте поджелудочной железы не нужно.

Можно ли взять жидкость из кисты?

Да. У части больных, когда это сочтут нужным, во время ЭУЗИ тонкой иглой берут образец жидкости изнутри кисты.

Это вмешательство называют аспирацией кисты под контролем ЭУЗИ.

В полученной жидкости оценивают:

• некоторые биохимические маркёры,
• клеточный состав (цитологию),
• при необходимости молекулярные/генетические особенности.

Эти анализы помогают понять, муцинозная ли киста и есть ли у неё подозрительные в отношении перерождения признаки.

Однако и анализ жидкости кисты сам по себе не даёт стопроцентно точного диагноза.

Нужно ли определять CA 19-9?

При оценке некоторых кист поджелудочной железы уровень CA 19-9 в сыворотке даёт вспомогательные сведения.

Однако CA 19-9 — не «анализ на рак».

Его повышение вовсе не означает наличия рака, а нормальное значение не исключает рак наверняка.

Поэтому результат оценивают вместе с данными визуализации и другими клиническими находками.

Нужно ли наблюдать всякую кисту поджелудочной железы?

Нет.

Нужно ли наблюдение, определяют по виду кисты, её размеру, картине при визуализации, возрасту больного и его общему состоянию здоровья.

Некоторые маленькие кисты низкого риска наблюдают с определёнными интервалами с помощью МРТ/МРХПГ.

А при некоторых кистах, которые считают типично доброкачественными, длительное наблюдение может и не требоваться.

Интервал наблюдения у всех больных разный.

Если киста выросла, значит ли это, что она переродилась?

Нет.

Рост кисты — находка, требующая оценки, но сам по себе он не означает рак.

Важны вместе со скоростью роста то, появились ли внутри кисты новый узел или плотная часть, изменился ли панкреатический проток и каковы клинические особенности больного.

Поэтому сравнение старых снимков МРТ или КТ с новыми исследованиями очень ценно.

Когда кисту поджелудочной железы оперируют?

Не всякую кисту поджелудочной железы оперируют.

Операции на поджелудочной железе — серьёзные вмешательства. Поэтому вместе оценивают пользу от операции и создаваемый ею риск.

Вопрос об операции встаёт прежде всего при кистах:

• подозрительных на рак,
• с риском клеточных изменений высокой степени,
• с явными признаками высокого риска,
• при некоторых муцинозных кистозных неоплазиях,
• при отдельных кистах, вызывающих жалобы или осложнения.

Решение по возможности должны принимать совместно бригады с опытом в гастроэнтерологии, лучевой диагностике, патоморфологии и хирургии поджелудочной железы.

На что обратить внимание человеку с кистой поджелудочной железы?

Один из важнейших моментов — не потерять наблюдение.

Полезно, чтобы больной хранил старые заключения МРТ, КТ и ЭУЗИ. Тогда изменение кисты за годы удастся оценить правильно.

Кроме того, повторная оценка нужна при:

• впервые появившейся желтухе,
• необъяснимой заметной потере веса,
• новой или нарастающей боли в верхней части живота и спине,
• повторяющемся панкреатите.

Стоит ли тревожиться всем, у кого есть киста поджелудочной железы?

Нет.

Значительная часть кист поджелудочной железы — низкого риска и никогда не приводит к серьёзным проблемам.

Главное — избежать обеих крайностей.

Считать всякую кисту раком, создавая ненужные страхи и вмешательства, неправильно.

Но и считать кисту с потенциалом перерождения совершенно неважной и оставить её без наблюдения тоже неправильно.

Современный подход — наблюдение и лечение, подобранные индивидуально по уровню риска.

Помните

Обнаружение кисты в поджелудочной железе не означает, что у вас рак поджелудочной железы.

Кисты поджелудочной железы бывают разных видов, и риск их перерождения очень различается.

Вид кисты, её размер, связь с панкреатическим протоком, узлы или плотные участки внутри и изменение со временем нужно оценивать вместе.

МРТ/МРХПГ, а при необходимости ЭУЗИ — важные методы определения свойств кисты.

Ни биопсия, ни ЭУЗИ, ни операция не нужны при каждой кисте поджелудочной железы. Но важно правильно распознать кисты с риском и наблюдать их через подходящие промежутки.