Что такое острый панкреатит?

Острый панкреатит — внезапно начинающееся воспалительное заболевание поджелудочной железы. Он может протекать с разной тяжестью: от лёгкой формы, проходящей за несколько дней, до тяжёлого заболевания, способного потребовать лечения в отделении интенсивной терапии.

Поджелудочная железа — важный орган, расположенный позади желудка; она вырабатывает не только необходимые для пищеварения ферменты, но и гормоны, регулирующие уровень сахара в крови.

В норме вырабатываемые поджелудочной железой пищеварительные ферменты становятся активными в кишечнике. При остром панкреатите повреждение ткани железы и воспалительный ответ могут затрагивать саму железу, а иногда и другие органы.

Каковы самые частые причины острого панкреатита?

Желчные камни

Желчные камни — одна из важнейших причин острого панкреатита.

Небольшой камень или желчный сладж, вышедший из желчного пузыря, может вызвать временную или стойкую закупорку в области, где желчный и панкреатический протоки открываются в кишку. В результате может развиться острый панкреатит.

У подходящих больных, перенёсших панкреатит на фоне желчнокаменной болезни, для предотвращения нового приступа может быть поставлен вопрос об удалении желчного пузыря.

Алкоголь

Употребление большого количества алкоголя — другая важная причина острого панкреатита.

Действие алкоголя на поджелудочную железу различается у разных людей. Не у всех, кто употребляет алкоголь, развивается панкреатит; однако у больных, перенёсших панкреатит, отказ от алкоголя важен для предотвращения новых приступов.

Повышение триглицеридов

Очень высокий уровень триглицеридов в крови может вызвать острый панкреатит.

Особенно при очень высоких значениях триглицеридов риск панкреатита заметно возрастает.

Лекарственные препараты

Некоторые препараты редко могут вызвать острый панкреатит. Однако прежде чем решить, что панкреатит вызван принимаемым больным лекарством, следует исключить более частые причины.

Препараты нельзя отменять без консультации с врачом.

Другие причины

Острый панкреатит может также развиться:

после ЭРХПГ,
при чрезмерном повышении кальция в крови,
при некоторых инфекциях,
при структурных нарушениях поджелудочной железы или желчных путей,
при некоторых генетических состояниях,
после травмы.

Иногда, несмотря на проведённые обследования, точную причину найти не удаётся. Это называется идиопатическим острым панкреатитом.

Каковы симптомы острого панкреатита?

Самый типичный симптом — внезапно начинающаяся и обычно сильная боль в верхней части живота.

Боль:

может ощущаться в верхнесрединной части живота,
может отдавать в спину,
может продолжаться часами или днями,
может сопровождаться тошнотой и рвотой.

У части больных могут отмечаться вздутие живота, повышение температуры, учащение пульса и ухудшение общего состояния.

При тяжёлом течении могут развиться более серьёзные проблемы: снижение артериального давления, одышка или нарушение функции почек.

Как ставится диагноз острого панкреатита?

В диагностике обычно оцениваются три основных признака:

типичная боль в животе, соответствующая острому панкреатиту,
повышение липазы или амилазы крови более чем в три раза выше верхней границы нормы,
соответствующие острому панкреатиту находки при лучевых исследованиях.

Обычно наличия не менее двух из этих трёх критериев достаточно для диагноза.

Что важнее — липаза или амилаза?

Сегодня в диагностике острого панкреатита обычно предпочитают липазу.

Липаза более специфична для заболеваний поджелудочной железы, чем амилаза, и её повышение может сохраняться дольше.

Однако степень повышения анализов сама по себе не показывает, насколько тяжело будет протекать заболевание.

Например, очень высокая липаза вовсе не обязательно означает очень тяжёлый панкреатит.

Нужна ли компьютерная томография каждому больному?

Нет.

У больного с типичной болью в животе и выраженным повышением липазы/амилазы немедленная компьютерная томография для подтверждения диагноза требуется не всегда.

КТ может применяться прежде всего:

когда диагноз неясен,
когда больной не поправляется, как ожидалось,
когда предполагается осложнение,
когда требуется оценка течения заболевания.

Для поиска желчных камней важным первым исследованием является УЗИ брюшной полости.

При необходимости могут использоваться такие методы, как МРХПГ или эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ).

Насколько это тяжёлое заболевание?

У значительной части больных острый панкреатит протекает легко и разрешается при поддерживающем лечении.

Однако у некоторых больных могут развиваться осложнения вокруг поджелудочной железы или нарушения функции других органов.

Течение заболевания в целом можно оценивать как:

лёгкое → среднетяжёлое → тяжёлое

Особенно важным показателем тяжёлого заболевания является развитие стойкой органной недостаточности.

Поэтому после постановки диагноза острого панкреатита смотрят не только на ферменты поджелудочной железы, но и на множество факторов: артериальное давление, дыхание, функцию почек, водный баланс и общее клиническое течение.

Как лечится острый панкреатит?

Лечение планируется в зависимости от причины и тяжести заболевания.

Основные составляющие лечения:

подходящая инфузионная терапия,
контроль боли,
лечение тошноты и рвоты,
организация питания,
коррекция электролитных и метаболических нарушений,
тщательное наблюдение за больным,
лечение состояния, вызвавшего панкреатит.

Тяжёлые больные могут наблюдаться в условиях интенсивной терапии.

Нужно ли больному голодать?

В прошлом было распространено надолго оставлять больных острым панкреатитом без питания, чтобы «дать железе отдохнуть».

Сегодня этот подход изменился.

При лёгком остром панкреатите предпочтительно раннее начало питания через рот, когда это позволяют тошнота, рвота и боль.

Если больной не может достаточно питаться через рот, но кишечник можно использовать, при необходимости может быть предпочтительным зондовое энтеральное питание.

Длительное голодание без необходимости не рекомендуется.

Применяются ли антибиотики при остром панкреатите?

Антибиотики назначают не каждому больному острым панкреатитом.

Сам по себе острый панкреатит чаще всего не является бактериальной инфекцией. Поэтому рутинное профилактическое применение антибиотиков, особенно при стерильном панкреонекрозе, не рекомендуется.

Антибиотики могут применяться по показаниям:

при подозрении на инфицированный панкреонекроз,
при наличии инфекции желчных путей (холангита),
при развитии лёгочной, мочевой или другой бактериальной инфекции.

Выполняется ли ЭРХПГ при каждом билиарном панкреатите?

Нет.

Развитие острого панкреатита на фоне желчных камней само по себе не означает необходимости неотложной ЭРХПГ.

Ранняя ЭРХПГ может понадобиться прежде всего больным с подозрением на холангит или сохраняющуюся закупорку желчных путей.

У остальных больных необходимость ЭРХПГ решается по клиническим данным и результатам визуализации.

Когда удаляют желчный пузырь?

При лёгком остром панкреатите, вызванном желчными камнями, у подходящих больных для предотвращения повторного панкреатита может быть предпочтительным удаление желчного пузыря во время той же госпитализации.

Однако у больных с тяжёлым панкреатитом, скоплениями жидкости вокруг поджелудочной железы или другими осложнениями сроки операции могут планироваться иначе.

Что такое панкреонекроз?

При тяжёлом остром панкреатите в части ткани поджелудочной железы или окружающей жировой клетчатки может развиться нарушение кровообращения и гибель ткани. Это называется некрозом.

Некроз не всегда инфицирован.

Стерильный и инфицированный некроз различаются, и лечение их может быть разным.

Инфицированный некроз — тяжёлое осложнение. При необходимости применяются антибиотики, эндоскопическое или радиологическое дренирование либо хирургические вмешательства.

Сегодня у подходящих больных предпочтение по возможности отдаётся менее инвазивным и поэтапным методам лечения.

Что такое псевдокиста?

После острого панкреатита у части больных вокруг поджелудочной железы могут образовываться скопления жидкости.

Часть из них со временем может исчезнуть сама. Другие же со временем, обрастая выраженной стенкой, могут превратиться в панкреатическую псевдокисту.

Опорожнять каждую псевдокисту не требуется.

Вмешательство может понадобиться при скоплениях, вызывающих такие проблемы, как боль, инфекция, увеличение, кровотечение, сдавление желудка, кишечника или желчных путей.

Повторяется ли острый панкреатит?

Да.

Если фактор, вызвавший панкреатит, не устранён, могут развиться новые приступы.

Например, риск повторного панкреатита могут повышать:

отсутствие лечения желчных камней,
продолжение употребления алкоголя,
отсутствие контроля очень высоких уровней триглицеридов,
наличие некоторых анатомических или генетических нарушений.

У части больных повторяющиеся приступы острого панкреатита со временем могут прогрессировать до хронического панкреатита.

На что обращать внимание после острого панкреатита?

После выписки важно не только то, что панкреатит разрешился, но и то, что установлена причина его развития.

В зависимости от причины может планироваться:

операция по удалению желчного пузыря,
отказ от алкоголя,
отказ от курения,
лечение повышенных триглицеридов,
пересмотр принимаемых препаратов,
при необходимости — углублённое обследование поджелудочной железы и желчных путей.

Особенно при панкреатите неясной причины или повторяющемся могут потребоваться ЭУЗИ, МРХПГ, а у отдельных больных и другие исследования.

Когда требуется неотложная оценка?

Если появилась сильная и не проходящая боль в верхней части живота, особенно отдающая в спину и сопровождающаяся тошнотой и рвотой, обращение к врачу нельзя откладывать.

Неотложная оценка требуется, если этому сопутствуют:

лихорадка,
желтуха,
постоянная рвота,
одышка,
обморок или выраженная слабость,
снижение артериального давления.

Помните

Острый панкреатит может протекать по-разному — от лёгкого заболевания до угрожающего жизни состояния.

Желчные камни и алкоголь — важные причины; однако следует искать также повышение триглицеридов, влияние препаратов и другие причины.

Не каждому больному нужны срочная КТ, антибиотики или ЭРХПГ. Основу современного лечения составляют подходящая инфузионная и обезболивающая терапия, по возможности раннее питание, тщательное наблюдение за тяжестью заболевания и устранение причины, вызвавшей панкреатит.