Асцит (скопление жидкости в животе)

Что такое асцит?

Асцит — это скопление в брюшной полости большего, чем в норме, количества жидкости. В обиходе это называют «водой в животе».

Асцит сам по себе не болезнь. Обычно это признак, возникающий вследствие другой болезни. Самая частая причина — далеко зашедшая болезнь печени и цирроз, но к асциту приводят также болезни сердца, некоторые опухоли, болезни почек, реже инфекции или болезни поджелудочной железы.

Впервые появившееся или быстро нарастающее увеличение живота обязательно нужно оценить.

Отчего возникает асцит?

При циррозе изменения строения печени затрудняют кровоток внутри неё и приводят к повышению давления, называемому портальной гипертензией.

Одновременно включаются механизмы, заставляющие организм задерживать воду и соль. В итоге жидкость выходит за пределы сосудов и начинает скапливаться в брюшной полости.

Проще говоря:

болезнь печени → повышение давления в воротной вене → задержка соли и воды почками → скопление жидкости в брюшной полости → асцит

Каковы самые частые причины асцита?

Одна из самых частых причин асцита — цирроз печени.

Кроме того, к асциту приводят:

• сердечная недостаточность,
• некоторые опухоли, поражающие брюшину или органы брюшной полости,
• болезни почек,
• некоторые инфекции, например туберкулёз,
• болезни поджелудочной железы,
• закупорки некоторых сосудов печени и брюшной полости.

Поэтому при асците важно не только вывести жидкость, но и установить, отчего он возник.

Какие симптомы даёт асцит?

Когда жидкости мало, больной может не чувствовать никаких симптомов.

По мере её накопления появляются:

• вздутие и напряжение живота,
• постепенное увеличение окружности живота,
• прибавка веса,
• раннее насыщение,
• отсутствие аппетита,
• одышка,
• затруднения при движении,
• отёки стоп и голеней,
• чувство тяжести или неудобства в животе.

При большом количестве асцитической жидкости живот становится весьма напряжённым, давит на диафрагму и затрудняет дыхание.

Как ставится диагноз асцита?

Врач заподозрит жидкость в животе уже при осмотре.

Один из самых частых методов диагностики — УЗИ живота. Оно показывает даже такое малое количество жидкости, которое при осмотре заметить нельзя.

В зависимости от состояния больного применяют:

• печёночные пробы,
• показатели работы почек,
• натрий и калий,
• альбумин,
• МНО,
• общий анализ крови,
• УЗИ живота,
• допплеровское УЗИ,
• при необходимости компьютерную томографию или другие методы визуализации.

Однако особенно при впервые появившемся асците очень ценно исследовать саму жидкость.

Что такое парацентез?

Парацентез — взятие пробы жидкости из брюшной полости тонкой иглой или катетером либо выведение избытка жидкости.

Его выполняют с двумя разными целями.

Диагностический парацентез

Берут небольшое количество жидкости и исследуют в лаборатории.

Это исследование даёт сведения о том:

• связан ли асцит с болезнью печени,
• есть ли в жидкости инфекция,
• нет ли опухоли или другой болезни.

Лечебный парацентез

Когда асцита много и он вызывает у больного напряжение живота, боль или одышку, выводят большее количество жидкости.

У большинства больных это вмешательство быстро уменьшает напряжение живота и одышку.

Какие анализы делают в асцитической жидкости?

В полученной жидкости в зависимости от состояния больного выполняют:

• подсчёт клеток,
• альбумин,
• белок,
• посев,
• при необходимости цитологическое исследование и другие особые анализы.

Сравнивая уровни альбумина в крови и в асцитической жидкости, вычисляют показатель СААГ (сывороточно-асцитический альбуминовый градиент).

СААГ помогает врачу понять, связан ли асцит с портальной гипертензией.

Эти оценки — не те анализы, которые больной должен толковать сам; результаты оценивают вместе с другими клиническими и лабораторными данными.

Может ли асцитическая жидкость инфицироваться?

Да.

Особенно у больных циррозом в асцитической жидкости развивается инфекция без явного другого очага в брюшной полости. Это называют спонтанным бактериальным перитонитом (СБП).

Состояние бывает тяжёлым и требует быстрого лечения.

Если у больного с асцитом появились:

• лихорадка,
• впервые возникшая боль в животе,
• болезненность живота,
• спутанность сознания или сонливость,
• внезапное ухудшение общего состояния,
• низкое давление,
• ухудшение работы почек,

нужно без промедления обратиться в медицинское учреждение.

Важно, что у части больных инфекция развивается и без лихорадки или явной боли в животе.

Как лечат асцит?

Лечение планируют прежде всего по причине асцита.

При асците на фоне цирроза цель лечения — и уменьшить жидкость в животе, и по возможности не дать ей накопиться снова.

1. Уменьшение потребления соли

При асците на фоне цирроза избыточная задержка соли в организме — одна из основных причин накопления жидкости.

Поэтому больным обычно советуют держать суточное потребление натрия ниже 2 граммов. Это соответствует примерно 5 граммам поваренной соли.

Однако чрезмерное и бесконтрольное ограничение соли обедняет вкус пищи и, особенно у больных с далеко зашедшей болезнью печени, приводит к недостаточному питанию.

Поэтому питание нужно выстраивать индивидуально.

2. Мочегонные препараты

В лечении асцита часто применяют мочегонные препараты — спиронолактон и фуросемид.

Они помогают вывести с мочой избыток соли и воды.

Но дозы нужно подбирать под контролем врача. Избыток мочегонных приводит к:

• ухудшению работы почек,
• снижению натрия,
• нарушениям калия,
• падению давления,
• обезвоживанию.

Поэтому во время лечения нужно следить за анализами крови и массой тела.

Нужно ли ограничивать и воду?

Ограничивать воду нужно не каждому больному с асцитом.

При асците на фоне цирроза основной подход — уменьшение соли. Ограничение жидкости врач рекомендует главным образом тем больным, у кого натрий крови заметно снижен.

Поэтому больному неправильно самому серьёзно ограничивать себя в воде.

Что делают, если асцита очень много?

Если живот сильно напряжён, больному трудно дышать или есть, жидкость выводят парацентезом большого объёма.

При выведении большого количества асцитической жидкости части больных вводят внутривенно альбумин, чтобы сохранить кровообращение и работу почек.

Парацентез быстро уменьшает асцит, но основную болезнь он не устраняет, поэтому жидкость со временем накапливается вновь.

Что такое устойчивый (рефрактерный) асцит?

Устойчивым, или рефрактерным, асцитом называют состояние, когда асцит не удаётся взять под контроль несмотря на ограничение соли и переносимую подходящую дозу мочегонных или когда жидкость накапливается вновь вскоре после парацентеза.

Это один из важных признаков того, что болезнь печени зашла далеко.

У таких больных встают вопросы о:

• повторных парацентезах,
• введении альбумина,
• TIPS у подходящих больных,
• оценке для трансплантации печени.

Что такое TIPS?

TIPS (трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование) — особое сосудистое соединение, создаваемое интервенционными рентгенологами, чтобы снизить высокое давление в воротной вене внутри печени.

У правильно отобранных больных оно помогает взять устойчивый асцит под контроль и уменьшает потребность в парацентезах.

Однако TIPS подходит не каждому больному. Вместе оценивают многие факторы: работу печени, состояние сердца, возраст, работу почек и риск печёночной энцефалопатии.

Почему важно появление асцита?

У больного циррозом появление асцита — один из важных признаков того, что болезнь перешла в декомпенсированную стадию.

Поэтому асцит нельзя воспринимать просто как неприятное скопление жидкости в животе.

У больного нужно оценить в совокупности:

• причину болезни печени,
• работу печени,
• работу почек,
• состояние питания,
• риск инфекции,
• скрининг рака печени,
• при необходимости пригодность к трансплантации печени.

На что обратить внимание больному с асцитом?

• Соблюдать рекомендованное врачом ограничение соли.
• Не менять дозу мочегонных самостоятельно.
• Полезно регулярно следить за весом.
• Не употреблять алкоголь.
• Не принимать растительные средства и добавки без совета с врачом.
• Некоторые обезболивающие — ибупрофен, диклофенак и напроксен — ухудшают работу почек, поэтому людям с циррозом и асцитом принимать их без совета с врачом нельзя.
• Белок полностью исключать нельзя. Больным с болезнью печени важно получать достаточно белка и калорий.
• Не пропускать регулярные визиты к врачу.

Когда нужно обратиться к врачу неотложно?

Если у больного с асцитом появились:

• лихорадка,
• впервые возникшая или усилившаяся боль в животе,
• изменение сознания или чрезмерная сонливость,
• рвота кровью,
• чёрный стул,
• заметное уменьшение количества мочи,
• сильная одышка,
• быстро нарастающее увеличение живота,
• падение давления или обморок,

нужна безотлагательная медицинская оценка.

Главное

Асцит — не болезнь, а признак болезни, лежащей в основе.

Самая частая причина — цирроз печени, но причины асцита бывают разными. Особенно при впервые появившемся асците важно установить причину и при необходимости взять пробу асцитической жидкости.

Асцит на фоне цирроза удаётся взять под контроль подходящим питанием и ограничением соли, мочегонными препаратами, при необходимости парацентезом, а у отобранных больных — с помощью TIPS.

Но поскольку появление асцита бывает важным признаком далеко зашедшей болезни печени, оценивать и регулярно наблюдать нужно не только жидкость в животе, но и болезнь печени в целом.

Этот материал подготовлен для общего информирования. Причина и лечение асцита у разных людей различаются, поэтому решения о диагностике и лечении должен принимать врач.