Pankreasta Görüntüleme ile Saptanan Soliter Lezyonlar

Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) sırasında pankreasta bazen tek bir kist, nodül veya kitle tesadüfen saptanabilir.

Bu durum hastalarda doğal olarak endişe yaratabilir. Ancak önemli bir nokta vardır:

Pankreasta görülen her lezyon pankreas kanseri değildir.

Bazı pankreas lezyonları tamamen iyi huyludur. Bazıları yalnızca takip gerektirirken, bazıları zaman içerisinde kansere dönüşme potansiyeline sahip olabilir. Bir kısmı ise tanı anında kötü huylu olabilir.

Bu nedenle amaç, gereksiz ameliyatlardan kaçınırken riskli lezyonları da zamanında belirlemektir.

Pankreas lezyonları kistik mi, solid mi?

Pankreasta saptanan bir lezyon değerlendirilirken ilk önemli ayrımlardan biri budur.

Kistik lezyon: İçi sıvı veya sıvı benzeri içerikle dolu lezyondur.

Solid lezyon: Daha çok katı dokudan oluşur.

Bu ayrım önemlidir çünkü olası hastalıklar ve izlenecek yol birbirinden farklıdır.

Pankreasta hangi kistik lezyonlar görülebilir?

En sık karşılaşılan kistik lezyonlar arasında:

• IPMN (İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi),
• Müsinöz Kistik Neoplazi (MCN),
• Seröz Kistik Neoplazi (SCN),
• Psödokist

bulunur.

Daha seyrek başka kistik lezyonlar da görülebilir.

IPMN nedir?

IPMN, pankreas kanallarından kaynaklanan ve müsin adı verilen koyu kıvamlı sıvıyı üretebilen kistik bir lezyondur.

IPMN’ler iki temel grupta düşünülebilir: ana kanal IPMN ve yan dal IPMN.

Özellikle yan dal IPMN’ler günümüzde MR incelemeleri sırasında oldukça sık tesadüfen saptanmaktadır.

Her IPMN kanser değildir.

Ancak bazı IPMN’ler zaman içerisinde yüksek dereceli hücresel değişiklikler veya pankreas kanserine dönüşme potansiyeline sahiptir.

Bu nedenle IPMN’nin:

• Büyüklüğü,
• Ana pankreas kanalının genişliği,
• İçinde nodül bulunup bulunmadığı,
• Zaman içerisinde büyüyüp büyümediği,
• Hastada belirtilere yol açıp açmadığı

değerlendirilir.

Düşük riskli IPMN’lerin önemli bir bölümü ameliyat edilmeden düzenli görüntüleme ile takip edilebilir.

Müsinöz kistik neoplazi (MCN) nedir?

MCN, çoğunlukla kadınlarda ve pankreasın gövde veya kuyruk bölümünde görülen kistik bir lezyondur.

IPMN’den farklı olarak genellikle ana pankreas kanalıyla bağlantısı bulunmaz.

MCN önemlidir çünkü kanserleşme potansiyeli taşıyabilir.

Lezyonun büyüklüğü, görüntüleme özellikleri, içinde nodül veya solid bölüm bulunup bulunmadığı ve hastanın özellikleri tedavi kararında dikkate alınır.

Bazı MCN’lerde cerrahi tedavi önerilebilir.

Seröz kistik neoplazi nedir?

Seröz kistik neoplazi, çoğunlukla iyi huylu bir pankreas kistidir.

Tipik görüntüleme özellikleri bulunan ve belirti vermeyen hastalarda çoğunlukla tedavi gerekmez.

Çok büyürse veya çevre organlara baskı yaparak yakınmaya neden olursa tedavi gündeme gelebilir.

Seröz kistik neoplazilerin kötü huylu hale gelmesi son derece nadirdir.

Pankreas psödokisti nedir?

Psödokist gerçek bir tümör değildir.

Genellikle:

• Akut pankreatit,
• Kronik pankreatit,
• Pankreas travması

sonrasında gelişir.

Bu nedenle hastanın daha önce pankreatit geçirip geçirmediğinin bilinmesi çok önemlidir.

Her psödokistin boşaltılması gerekmez. Boyutu, belirtiler, enfeksiyon gelişmesi ve diğer komplikasyonlar tedavi kararını belirler.

Pankreasta solid lezyon saptanırsa ne düşünülür?

Solid pankreas lezyonlarında daha dikkatli değerlendirme gerekir.

Olasılıklar arasında:

• Pankreas duktal adenokarsinomu,
• Pankreatik nöroendokrin tümör (NET),
• Solid psödopapiller neoplazi,
• Fokal pankreatit,
• Otoimmün pankreatit,
• Daha seyrek başka tümörler

bulunabilir.

Solid lezyon = kanser şeklinde düşünmek doğru değildir.

Ancak özellikle yeni saptanan solid pankreas kitlesinin gecikmeden ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir.

Pankreas adenokarsinomu

Pankreasın en sık görülen kötü huylu tümörü pankreatik duktal adenokarsinomdur.

Özellikle pankreas başındaki tümörler:

• Sarılık,
• İdrarda koyulaşma,
• Dışkı renginde açılma,
• Kaşıntı

ile ortaya çıkabilir.

Bunun yanında:

• Açıklanamayan kilo kaybı,
• İştahsızlık,
• Üst karın veya sırta vuran ağrı,
• Yeni başlayan veya kontrolü aniden bozulan diyabet

gibi bulgular görülebilir.

Ancak küçük pankreas lezyonları bazen hiçbir belirti vermeden görüntüleme sırasında saptanabilir.

Pankreatik nöroendokrin tümör (NET) nedir?

Pankreasın hormon üreten hücrelerinden gelişen tümörlerdir.

Bazıları hormon üretirken bazıları üretmez.

Bu tümörlerin davranışları oldukça değişkendir. Bazıları yıllarca yavaş büyürken bazıları daha saldırgan olabilir.

Bu nedenle:

Pankreas NET = mutlaka pankreas adenokarsinomu değildir.

Tedavi; tümörün büyüklüğü, yerleşimi, hormon üretip üretmediği, derecesi ve yayılımına göre belirlenir.

Solid psödopapiller neoplazi nedir?

Nadir görülen bir pankreas tümörüdür.

Özellikle genç kadınlarda görülür ve çoğunlukla düşük dereceli kötü huylu potansiyele sahiptir.

Cerrahi olarak tamamen çıkarılabilen hastalarda sonuçlar genellikle oldukça iyidir.

Pankreasta lezyon saptandığında ilk ne yapılır?

İlk görüntüleme yöntemi her zaman lezyonu tam olarak karakterize etmeye yeterli olmayabilir.

Örneğin başka bir nedenle yapılan ultrasonografide pankreasta bir oluşum görülmesi durumunda daha ayrıntılı inceleme gerekebilir.

Genellikle pankreas protokollü kontrastlı BT ve/veya pankreas MR + MRCP kullanılır.

MRCP özellikle pankreas kanallarının değerlendirilmesi ve kistik lezyonların pankreas kanalıyla bağlantısının gösterilmesinde yararlıdır.

EUS neden önemlidir?

Endoskopik ultrasonografi (EUS), pankreas lezyonlarının değerlendirilmesinde son derece değerli bir yöntemdir.

Ucunda ultrason cihazı bulunan ince bir endoskop mide ve duodenuma ilerletilir. Pankreas bu organların hemen yanında bulunduğu için çok yakından ve yüksek çözünürlükle görüntülenebilir.

EUS ile:

• Lezyonun boyutu,
• Kistik veya solid yapısı,
• İçindeki nodüller,
• Pankreas kanalları,
• Çevredeki lenf bezleri

ayrıntılı olarak değerlendirilebilir.

EUS ile biyopsi yapılabilir mi?

Evet.

Gerekli durumlarda EUS sırasında ince bir iğneyle lezyondan örnek alınabilir.

Buna EUS eşliğinde doku örneklemesi denir.

Solid lezyonlarda doku örneği alınarak patolojik inceleme yapılabilir.

Kistik lezyonlarda ise gerektiğinde kist sıvısı alınarak:

• Sitoloji,
• Glukoz,
• CEA,
• Moleküler incelemeler

gibi testler yapılabilir.

Ancak her pankreas kistine iğne ile örnekleme yapılması gerekmez.

EUS ve örnekleme, sonucun hastanın takip veya tedavi planını değiştireceği durumlarda tercih edilir.

Hangi özellikler daha fazla dikkat gerektirir?

Pankreas kistlerinde bazı görüntüleme ve klinik özellikler daha ayrıntılı değerlendirme gerektirebilir.

Örneğin:

• Kist içinde solid nodül bulunması,
• Ana pankreas kanalında belirgin genişleme,
• Kistin zaman içerisinde büyümesi,
• Kalınlaşmış veya düzensiz kist duvarı,
• Kiste bağlı olabilecek pankreatit,
• Sarılık,
• Şüpheli solid bölüm

gibi bulgular önemlidir.

Bunlardan birinin bulunması mutlaka kanser olduğu anlamına gelmez, ancak ileri değerlendirme gerektirir.

CA 19-9 yüksekliği kanser anlamına mı gelir?

Hayır.

CA 19-9 pankreas hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılabilen bir tümör belirtecidir.

Ancak:

CA 19-9 yüksekliği = pankreas kanseri

demek değildir.

Safra yolu tıkanıklığı ve bazı iyi huylu hastalıklarda da yükselebilir.

Aynı şekilde normal CA 19-9 değeri de pankreas kanserini kesin olarak dışlamaz.

Bu nedenle CA 19-9 tek başına tanı testi olarak kullanılmaz.

Her pankreas kisti ameliyat edilmeli mi?

Hayır.

Bu, hastaların en sık endişe ettiği konulardan biridir.

Günümüzde pankreas kistlerinin önemli bir bölümü ameliyat edilmeden takip edilmektedir.

Çünkü pankreas ameliyatları büyük cerrahi girişimlerdir ve gereksiz cerrahiden kaçınmak gerekir.

Karar:

kistin tipi + büyüklüğü + büyüme hızı + nodül varlığı + pankreas kanalı + hastanın yaşı ve genel sağlık durumu

birlikte değerlendirilerek verilir.

Takip ne kadar sürer?

Tek bir takip programı bütün pankreas kistleri için uygun değildir.

Takip aralıkları:

• Kistin türüne,
• Büyüklüğüne,
• Görüntüleme özelliklerine,
• Zaman içerisindeki değişimine,
• Hastanın yaşına,
• Ameliyata uygunluğuna

göre belirlenir.

Bazı küçük ve düşük riskli kistler uzun aralıklarla izlenebilirken, riskli özellikleri bulunan lezyonların daha yakın takip edilmesi veya cerrahi açıdan değerlendirilmesi gerekebilir.

Eski görüntüler neden önemlidir?

Pankreasta bir lezyon bulunduğunda önceki yıllarda çekilmiş BT veya MR görüntüleri son derece değerlidir.

Örneğin:

• 5 yıldır aynı büyüklükte duran bir kist ile
• 6 ay içerisinde belirgin şekilde büyüyen bir lezyon

aynı şekilde değerlendirilmez.

Bu nedenle eski görüntüleme raporları ve mümkünse görüntülerin kendisi doktora gösterilmelidir.

Ne zaman daha hızlı değerlendirme gerekir?

Pankreasta lezyon saptanan kişide özellikle:

• Sarılık,
• Açıklanamayan kilo kaybı,
• Yeni başlayan sürekli karın veya sırt ağrısı,
• Tekrarlayan pankreatit,
• Yeni gelişen veya açıklanamayan şekilde kötüleşen diyabet,
• İştahsızlık,
• Görüntülemede solid komponent veya nodül,
• Ana pankreas kanalında belirgin genişleme,
• Lezyonun hızla büyümesi

varsa değerlendirme geciktirilmemelidir.

Önemli mesaj

Pankreasta görüntüleme sırasında bulunan her lezyon kanser değildir.

Tesadüfen saptanan pankreas lezyonlarının önemli bir bölümü kistik lezyonlardır ve bunların çoğu hemen ameliyat gerektirmez.

Ancak pankreas kistlerinin hepsi de aynı değildir.

Seröz kistik neoplaziler çoğunlukla iyi huyludur. IPMN ve müsinöz kistik neoplaziler belirli ölçülerde kanserleşme potansiyeli taşıyabilir. Solid pankreas lezyonları ise daha hızlı ve ayrıntılı değerlendirilmelidir.

Tanıda pankreas protokollü BT, MR/MRCP ve gerektiğinde EUS birbirini tamamlayan yöntemlerdir. EUS sırasında gerekli hastalarda doku veya kist sıvısı örneği alınabilir.

Amaç her lezyonu ameliyat etmek değil; düşük riskli lezyonları güvenle izlemek, yüksek riskli veya kötü huylu lezyonları ise zamanında belirlemektir.

Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Pankreasta saptanan lezyonların değerlendirilmesi; görüntüleme özellikleri, hastanın yaşı, belirtileri, aile öyküsü ve diğer risk faktörleri birlikte değerlendirilerek yapılmalıdır.