Pankreas Nöroendokrin Tümörleri (pNET)

Pankreas nöroendokrin tümörü nedir?

Pankreas nöroendokrin tümörleri (pNET), pankreasta hormon üretebilen nöroendokrin hücrelerden gelişen, nispeten nadir tümörlerdir.

Pankreasın en sık görülen kanseri olan pankreatik duktal adenokarsinomdan farklı bir hastalık grubudur.

Bu ayrım önemlidir çünkü pNET’lerin;

• Büyüme hızları,
• Belirtileri,
• Görüntüleme özellikleri,
• Tedavileri,
• Hastalığın seyri

klasik pankreas kanserinden farklı olabilir.

Bazı pNET’ler yıllarca oldukça yavaş büyürken, bazıları daha hızlı ve saldırgan davranabilir. Bu nedenle “pankreasta nöroendokrin tümör” tanısı tek başına hastalığın nasıl seyredeceğini göstermez.

pNET’ler sık görülür mü?

Hayır. Pankreas nöroendokrin tümörleri, pankreas tümörlerinin küçük bir bölümünü oluşturur.

Ancak günümüzde BT, MR ve EUS gibi görüntüleme yöntemlerinin daha sık kullanılması nedeniyle özellikle küçük ve belirti vermeyen pNET’ler geçmişe göre daha fazla saptanmaktadır.

Bazıları başka bir nedenle yapılan görüntüleme sırasında tesadüfen bulunabilir.

Fonksiyonel ve nonfonksiyonel pNET ne demektir?

pNET’ler klinik olarak iki ana gruba ayrılabilir.

Fonksiyonel pNET

Vücutta belirti oluşturacak miktarda hormon salgılayan tümörlerdir.

Tümör küçük olsa bile ürettiği hormon nedeniyle belirgin belirtilere yol açabilir.

Nonfonksiyonel pNET

Belirgin bir hormon fazlalığı sendromuna yol açmayan tümörlerdir.

pNET’lerin önemli bir bölümü nonfonksiyoneldir.

Bu tümörler hormon belirtisi oluşturmadığından bazen tesadüfen saptanır veya büyüyerek çevredeki yapılara baskı yaptığında fark edilir.

İnsülinoma nedir?

İnsülinoma, fazla miktarda insülin salgılayan fonksiyonel bir pNET’tir.

Aşırı insülin kan şekerinin düşmesine, yani hipoglisemiye neden olabilir.

Hastada özellikle açlık sırasında:

• Terleme,
• Titreme,
• Çarpıntı,
• Yoğun açlık hissi,
• Baş dönmesi,
• Dikkat bozukluğu,
• Davranış değişiklikleri,
• Bilinç bulanıklığı

görülebilir.

Yemek yedikten veya şeker alındıktan sonra yakınmaların düzelmesi önemli bir ipucu olabilir.

İnsülinomaların önemli bir bölümü küçük boyutludur.

Gastrinoma nedir?

Gastrinoma, gastrin hormonunu aşırı miktarda salgılayan nöroendokrin tümördür.

Fazla gastrin mide asit üretimini belirgin şekilde artırabilir.

Bunun sonucunda:

• Tekrarlayan veya dirençli mide-duodenum ülserleri,
• Karın ağrısı,
• Reflü,
• İshal

görülebilir.

Bu tabloya Zollinger–Ellison sendromu adı verilir.

Gastrinomalar yalnızca pankreasta değil, duodenumda da gelişebilir.

Diğer hormon üreten pNET’ler nelerdir?

Daha nadir olarak:

Glukagonoma: Glukagon salgılar; diyabet, kilo kaybı ve karakteristik cilt lezyonları görülebilir.

VIPoma: VIP hormonunun aşırı salgılanmasına bağlı çok miktarda sulu ishal ve elektrolit bozuklukları gelişebilir.

Somatostatinoma: Diyabet, ishal, yağlı dışkılama ve safra taşı gibi belirtilere yol açabilir.

Bunlar oldukça nadir tümörlerdir.

pNET hangi belirtilere yol açabilir?

Belirtiler tümörün hormon salgılayıp salgılamadığına göre değişir.

Nonfonksiyonel pNET’lerde:

• Karın ağrısı,
• Sırta yayılan ağrı,
• Kilo kaybı,
• İştahsızlık,
• Bulantı

görülebilir.

Büyük tümörler safra yollarına veya diğer yapılara bası yapabilir.

Ancak küçük tümörlerin önemli bir bölümü hiçbir belirti vermeyebilir.

Fonksiyonel pNET’lerde ise tümörün salgıladığı hormona bağlı belirtiler ön plandadır.

pNET kanser midir?

Bu sorunun cevabı klasik “iyi huylu–kötü huylu” ayrımından biraz daha karmaşıktır.

Pankreas nöroendokrin tümörlerinin biyolojik davranışları birbirinden çok farklıdır.

Bazıları çok yavaş büyür ve uzun yıllar sınırlı kalabilir. Bazıları ise çevre dokulara veya başka organlara yayılabilir.

Bu nedenle pNET değerlendirilirken yalnızca tümörün adı değil;

boyutu + derecesi (grade) + Ki-67 değeri + farklılaşma özelliği + yaygınlığı

birlikte değerlendirilir.

Grade (derece) ne demektir?

Grade, tümör hücrelerinin ne kadar hızlı çoğaldığını ve biyolojik davranışını değerlendirmeye yardımcı olur.

Patoloji incelemesinde özellikle Ki-67 proliferasyon indeksi ve hücre bölünme aktivitesi dikkate alınır.

Genel olarak iyi diferansiye nöroendokrin tümörler G1, G2 ve G3 olarak derecelendirilebilir.

Daha yüksek proliferasyon aktivitesi genellikle daha hızlı biyolojik davranışla ilişkilidir.

Nöroendokrin karsinom aynı şey midir?

Hayır.

Bu ayrım çok önemlidir.

İyi diferansiye pankreatik nöroendokrin tümör (pNET) ile kötü diferansiye nöroendokrin karsinom (NEC) aynı hastalık değildir.

Nöroendokrin karsinomlar genellikle daha hızlı büyüyen ve farklı tedavi gerektiren tümörlerdir.

Bu nedenle patoloji raporundaki diferansiyasyon ve grade tedavi planlamasında önemlidir.

pNET nasıl teşhis edilir?

Tanıda hastanın belirtilerine göre farklı yöntemler kullanılabilir.

Başlıca incelemeler:

• Kan testleri,
• Hormon ölçümleri,
• Bilgisayarlı tomografi (BT),
• Manyetik rezonans (MR),
• Endoskopik ultrasonografi (EUS),
• Gerektiğinde biyopsi

şeklindedir.

Fonksiyonel tümör düşünüldüğünde, şüphelenilen hormona yönelik özel kan testleri yapılabilir.

EUS neden önemlidir?

Endoskopik ultrasonografi (EUS) pankreasın mide ve duodenuma çok yakın mesafeden yüksek çözünürlükle incelenmesini sağlar.

Özellikle küçük pankreas nöroendokrin tümörlerinin saptanmasında oldukça yararlı olabilir.

EUS sırasında gerekli görüldüğünde tümörden iğne ile doku örneği alınabilir.

Patolojik inceleme sayesinde tümörün nöroendokrin kökeni ve çoğalma özellikleri hakkında bilgi elde edilebilir.

Özel PET görüntülemesi yapılabilir mi?

Evet.

İyi diferansiye nöroendokrin tümörlerin önemli bir bölümünün yüzeyinde somatostatin reseptörleri bulunur.

Bu özellikten yararlanılarak somatostatin reseptörlerini gösteren özel nükleer tıp görüntülemeleri yapılabilir.

Günümüzde uygun hastalarda somatostatin reseptör PET/BT görüntülemesi tümörün vücuttaki yaygınlığının belirlenmesinde oldukça değerlidir.

Bu inceleme aynı zamanda bazı özel tedavilere uygunluğun değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Her pNET ameliyat edilir mi?

Hayır.

Bu özellikle günümüzde önemli bir konudur.

Çok küçük, hormon salgılamayan ve düşük riskli özellikler gösteren bazı pNET’lerde hemen ameliyat yerine yakın takip seçeneği değerlendirilebilir.

Ancak karar yalnızca tümörün çapına bakılarak verilmez.

Tümörün:

• Büyüklüğü,
• Büyüme hızı,
• Pankreastaki yeri,
• Grade ve Ki-67 değeri,
• Hormon salgılayıp salgılamadığı,
• Ana pankreas kanalıyla ilişkisi,
• Hastanın yaşı ve genel durumu

birlikte değerlendirilir.

Cerrahi tedavi nasıl yapılır?

Ameliyat türü tümörün pankreasın hangi bölümünde bulunduğuna göre değişebilir.

Pankreas başındaki bazı tümörlerde Whipple ameliyatı, gövde veya kuyruktaki tümörlerde distal pankreatektomi gerekebilir.

Bazı küçük ve uygun yerleşimli tümörlerde pankreas dokusunu mümkün olduğunca korumaya yönelik daha sınırlı cerrahi yöntemler kullanılabilir.

Cerrahi kararın pankreas cerrahisi konusunda deneyimli bir ekip tarafından verilmesi önemlidir.

Hastalık yayılmışsa tedavi mümkün müdür?

Evet.

Metastatik pNET’lerde bile farklı tedavi seçenekleri bulunmaktadır ve özellikle iyi diferansiye tümörlerin bir bölümü uzun süre kontrol altında tutulabilir.

Tedavi seçenekleri arasında:

• Somatostatin analogları,
• Hedefe yönelik ilaçlar,
• Kemoterapi,
• Bazı hastalarda karaciğere yönelik tedaviler,
• Peptid reseptör radyonüklid tedavisi (PRRT),
• Seçilmiş hastalarda cerrahi

yer alabilir.

Hangi tedavinin seçileceği tümörün grade’i, yaygınlığı, hormon salgısı, somatostatin reseptör durumu ve hastanın genel durumuna göre belirlenir.

PRRT nedir?

Peptid Reseptör Radyonüklid Tedavisi (PRRT), yüzeyinde somatostatin reseptörü bulunan bazı nöroendokrin tümörlere yönelik özel bir tedavidir.

Basit olarak;

tümör hücresindeki reseptörü bulan molekül + radyoaktif tedavi maddesi

bir araya getirilir.

Molekül tümör hücresine bağlanır ve radyasyonun büyük ölçüde hedeflenen tümör dokusuna ulaştırılmasına yardımcı olur.

Her pNET hastası PRRT için uygun değildir.

pNET karaciğere yayılabilir mi?

Evet.

İleri hastalıkta en sık metastaz bölgelerinden biri karaciğerdir.

Ancak pNET’in karaciğere yayılması klasik pankreas adenokarsinomuyla aynı şekilde değerlendirilmemelidir.

Tümörün biyolojik davranışına göre bazı metastatik pNET’ler uzun süre kontrol altında tutulabilir.

Seçilmiş hastalarda karaciğer metastazlarına yönelik cerrahi, girişimsel radyolojik veya sistemik tedaviler uygulanabilir.

Genetik hastalıklarla ilişkisi var mıdır?

pNET’lerin büyük bölümü kalıtsal değildir.

Ancak bazı hastalarda MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia tip 1) başta olmak üzere bazı kalıtsal sendromlarla ilişkili olabilir.

Özellikle;

• Genç yaşta tümör gelişmesi,
• Birden fazla pNET bulunması,
• Ailede benzer tümörlerin olması,
• Başka endokrin tümörlerin eşlik etmesi

durumlarında genetik değerlendirme gündeme gelebilir.

pNET ile klasik pankreas kanseri arasındaki fark nedir?

Bu ayrım hastalar açısından çok önemlidir.

Klasik pankreas kanseri (duktal adenokarsinom) ile pankreas nöroendokrin tümörü farklı hücrelerden gelişir.

Dolayısıyla:

pNET tanısı = klasik pankreas kanseri tanısı değildir.

Tedavileri ve hastalığın seyri de farklıdır.

Özellikle düşük dereceli bazı pNET’ler klasik pankreas adenokarsinomuna göre çok daha yavaş seyredebilir.

Takip nasıl yapılır?

Takip planı hastalığın özelliklerine göre kişiye özel belirlenir.

BT veya MR gibi görüntüleme yöntemleri, gerekli durumlarda somatostatin reseptör görüntülemesi ve hormon salgılayan tümörlerde ilgili hormon testleri kullanılabilir.

Ameliyat sonrasında da tümörün özelliklerine göre uzun süreli takip gerekebilir.

Unutmayın

Pankreas nöroendokrin tümörleri, klasik pankreas kanserinden farklı bir tümör grubudur.

Bazıları hormon salgılayarak hipoglisemi, dirençli ülser veya şiddetli ishal gibi çok karakteristik belirtiler oluşturabilir; bazıları ise hiçbir belirti vermeden görüntülemede tesadüfen bulunabilir.

pNET’lerin davranışı birbirinden çok farklıdır. Bu nedenle tedavi kararında yalnızca tümörün büyüklüğüne değil; fonksiyonel olup olmadığına, grade’ine, Ki-67 değerine, farklılaşmasına ve yaygınlığına bakılır.

Her küçük pNET’in hemen ameliyat edilmesi gerekmediği gibi, ileri hastalıkta da somatostatin analogları, hedefe yönelik tedaviler ve PRRT dahil çeşitli tedavi seçenekleri bulunmaktadır.

Tanı ve tedavinin gastroenteroloji, endokrinoloji, pankreas cerrahisi, medikal onkoloji, nükleer tıp, radyoloji ve patolojinin birlikte çalıştığı multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirilmesi önemlidir.