Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (пНЭО)

Что такое нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы?

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (пНЭО) — сравнительно редкие опухоли, растущие из нейроэндокринных клеток поджелудочной железы, способных вырабатывать гормоны.

Это другая группа болезней, нежели протоковая аденокарцинома — самый частый рак поджелудочной железы.

Различение важно, потому что у пНЭО отличаются от обычного рака поджелудочной железы:

• скорость роста,
• симптомы,
• картина при визуализации,
• лечение,
• течение болезни.

Одни пНЭО растут годами очень медленно, другие ведут себя быстрее и агрессивнее. Поэтому диагноз «нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы» сам по себе не говорит, как пойдёт болезнь.

Часто ли встречаются пНЭО?

Нет. Нейроэндокринные опухоли составляют небольшую долю опухолей поджелудочной железы.

Но сегодня из-за более частого применения КТ, МРТ и эндоскопического УЗИ маленькие и бессимптомные пНЭО выявляют чаще, чем прежде.

Некоторые находят случайно при визуализации, выполненной по другому поводу.

Что значит функционирующая и нефункционирующая пНЭО?

Клинически пНЭО делят на две основные группы.

Функционирующая пНЭО

Опухоль выделяет гормон в количестве, вызывающем симптомы.

Даже маленькая опухоль из-за вырабатываемого гормона даёт выраженные проявления.

Нефункционирующая пНЭО

Опухоль не вызывает выраженного синдрома избытка гормона.

Значительная часть пНЭО нефункционирующая.

Поскольку такие опухоли гормональных проявлений не дают, их иногда находят случайно или замечают, когда они вырастают и давят на окружающие структуры.

Что такое инсулинома?

Инсулинома — функционирующая пНЭО, выделяющая избыток инсулина.

Избыток инсулина снижает сахар крови, то есть вызывает гипогликемию.

У больного, особенно натощак, бывают:

• потливость,
• дрожь,
• сердцебиение,
• сильное чувство голода,
• головокружение,
• нарушение внимания,
• изменения поведения,
• спутанность сознания.

Важной подсказкой служит то, что после еды или приёма сахара жалобы проходят.

Значительная часть инсулином невелика по размеру.

Что такое гастринома?

Гастринома — нейроэндокринная опухоль, выделяющая избыток гормона гастрина.

Избыток гастрина заметно усиливает выработку желудочной кислоты.

В итоге бывают:

• повторяющиеся или упорные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
• боль в животе,
• рефлюкс,
• понос.

Эту картину называют синдромом Золлингера — Эллисона.

Гастриномы развиваются не только в поджелудочной железе, но и в двенадцатиперстной кишке.

Какие ещё пНЭО вырабатывают гормоны?

Реже встречаются:

Глюкагонома: выделяет глюкагон; бывают диабет, потеря веса и характерные поражения кожи.

ВИПома: из-за избытка гормона ВИП развиваются обильный водянистый понос и электролитные нарушения.

Соматостатинома: вызывает диабет, понос, жирный стул и камни желчного пузыря.

Это весьма редкие опухоли.

Какие симптомы бывают при пНЭО?

Симптомы зависят от того, выделяет опухоль гормон или нет.

При нефункционирующих пНЭО бывают:

• боль в животе,
• боль, отдающая в спину,
• потеря веса,
• отсутствие аппетита,
• тошнота.

Крупные опухоли давят на желчные пути или другие структуры.

Однако значительная часть маленьких опухолей не даёт никаких симптомов.

При функционирующих пНЭО на первом плане проявления, вызванные выделяемым опухолью гормоном.

Пнэо — это рак?

Ответ на этот вопрос сложнее классического деления на «доброкачественное — злокачественное».

Биологическое поведение нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы очень разное.

Одни растут очень медленно и годами остаются ограниченными. Другие распространяются на окружающие ткани или другие органы.

Поэтому при оценке пНЭО учитывают не только название опухоли, а вместе:

размер + степень (grade) + значение Ki-67 + степень дифференцировки + распространённость

Что значит степень (grade)?

Степень помогает оценить, насколько быстро размножаются клетки опухоли, и её биологическое поведение.

При патоморфологическом исследовании учитывают прежде всего индекс пролиферации Ki-67 и активность деления клеток.

В целом высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли делят на G1, G2 и G3.

Более высокая пролиферативная активность обычно связана с более быстрым биологическим поведением.

Нейроэндокринная карцинома — то же самое?

Нет.

Это различение очень важно.

Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы (пНЭО) и низкодифференцированная нейроэндокринная карцинома (НЭК) — не одна и та же болезнь.

Нейроэндокринные карциномы обычно растут быстрее и требуют другого лечения.

Поэтому дифференцировка и степень в патоморфологическом заключении важны для планирования лечения.

Как выявляют пНЭО?

В зависимости от симптомов больного применяют разные методы.

Основные исследования:

• анализы крови,
• измерение гормонов,
• компьютерная томография (КТ),
• магнитно-резонансная томография (МРТ),
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ),
• при необходимости биопсия.

При подозрении на функционирующую опухоль выполняют особые анализы крови на подозреваемый гормон.

Почему важно ЭУЗИ?

Эндоскопическое УЗИ позволяет осмотреть поджелудочную железу с очень близкого расстояния через желудок и двенадцатиперстную кишку с высоким разрешением.

Оно особенно полезно для выявления маленьких нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.

При необходимости во время ЭУЗИ из опухоли берут иглой образец ткани.

Патоморфологическое исследование даёт сведения о нейроэндокринном происхождении опухоли и о её пролиферативных свойствах.

Возможна ли особая ПЭТ-визуализация?

Да.

На поверхности значительной части высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей есть рецепторы соматостатина.

Пользуясь этим свойством, выполняют особые исследования ядерной медицины, показывающие рецепторы соматостатина.

Сегодня у подходящих больных ПЭТ/КТ с рецепторами соматостатина весьма ценна для определения распространённости опухоли в организме.

Это исследование помогает и оценить пригодность для некоторых особых методов лечения.

Всякую ли пНЭО оперируют?

Нет.

Сегодня это особенно важный вопрос.

При некоторых очень маленьких, не выделяющих гормоны пНЭО с признаками низкого риска вместо немедленной операции рассматривают пристальное наблюдение.

Но решение принимают не по одному лишь размеру опухоли.

Вместе оценивают:

• размер опухоли,
• скорость её роста,
• расположение в поджелудочной железе,
• степень и значение Ki-67,
• выделяет ли она гормон,
• её отношение к главному панкреатическому протоку,
• возраст и общее состояние больного.

Как проводят операцию?

Вид операции зависит от того, в каком отделе поджелудочной железы находится опухоль.

При некоторых опухолях головки нужна операция Уиппла, при опухолях тела или хвоста — дистальная резекция поджелудочной железы.

При некоторых маленьких и удобно расположенных опухолях применяют более ограниченные вмешательства, сберегающие ткань железы.

Важно, чтобы решение об операции принимала бригада с опытом в хирургии поджелудочной железы.

Возможно ли лечение при распространившейся болезни?

Да.

Даже при метастатических пНЭО есть разные возможности лечения, и часть высокодифференцированных опухолей удаётся долго держать под контролем.

Среди вариантов лечения:

• аналоги соматостатина,
• таргетные препараты,
• химиотерапия,
• у части больных — лечение, направленное на печень,
• пептид-рецепторная радионуклидная терапия (ПРРТ),
• у отобранных больных — операция.

Выбор лечения определяют по степени опухоли, её распространённости, выработке гормонов, состоянию рецепторов соматостатина и общему состоянию больного.

Что такое ПРРТ?

Пептид-рецепторная радионуклидная терапия (ПРРТ) — особое лечение некоторых нейроэндокринных опухолей, имеющих на поверхности рецепторы соматостатина.

Проще говоря, соединяют:

молекулу, находящую рецептор на клетке опухоли, + радиоактивное лечебное вещество

Молекула связывается с опухолевой клеткой и помогает доставить излучение преимущественно в целевую опухолевую ткань.

Не всякий больной с пНЭО подходит для ПРРТ.

Может ли пНЭО распространиться в печень?

Да.

При далеко зашедшей болезни печень — одно из самых частых мест метастазирования.

Однако распространение пНЭО в печень не следует оценивать так же, как при классической аденокарциноме поджелудочной железы.

В зависимости от биологического поведения опухоли часть метастатических пНЭО удаётся долго держать под контролем.

У отобранных больных применяют хирургическое, интервенционно-радиологическое или системное лечение метастазов в печени.

Есть ли связь с наследственными болезнями?

Бо́льшая часть пНЭО не наследственная.

Но у части больных они связаны с наследственными синдромами, прежде всего с МЭН1 (множественная эндокринная неоплазия 1-го типа).

Вопрос о генетическом обследовании встаёт особенно при:

• развитии опухоли в молодом возрасте,
• наличии нескольких пНЭО,
• похожих опухолях у родственников,
• сопутствующих других эндокринных опухолях.

В чём разница между пНЭО и обычным раком поджелудочной железы?

Это различение очень важно для больных.

Обычный рак поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома) и нейроэндокринная опухоль растут из разных клеток.

Значит:

диагноз пНЭО ≠ диагноз обычного рака поджелудочной железы.

Лечение и течение болезни тоже разные.

Особенно некоторые пНЭО низкой степени протекают гораздо медленнее, чем классическая аденокарцинома поджелудочной железы.

Как проводится наблюдение?

План наблюдения составляют индивидуально по особенностям болезни.

Применяют методы визуализации — КТ или МРТ, при необходимости визуализацию рецепторов соматостатина, а при гормонально активных опухолях — анализы на соответствующий гормон.

И после операции в зависимости от свойств опухоли нужно длительное наблюдение.

Помните

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы — группа опухолей, отличная от классического рака поджелудочной железы.

Одни из них выделяют гормоны и дают очень характерные проявления — гипогликемию, упорную язву или сильный понос; другие находят случайно при визуализации, без всяких симптомов.

Поведение пНЭО очень разное. Поэтому при выборе лечения смотрят не только на размер опухоли, но и на то, функционирует ли она, на её степень, значение Ki-67, дифференцировку и распространённость.

Как не всякую маленькую пНЭО нужно немедленно оперировать, так и при далеко зашедшей болезни есть разные возможности лечения, включая аналоги соматостатина, таргетные препараты и ПРРТ.

Важно, чтобы диагностику и лечение оценивала междисциплинарная бригада, где вместе работают гастроэнтерология, эндокринология, хирургия поджелудочной железы, клиническая онкология, ядерная медицина, лучевая диагностика и патоморфология.