Язвенная болезнь

Что такое пептическая язва?

Пептическая язва — это дефект на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки, уходящий глубже, чем поверхностное раздражение.

Если язва возникает в желудке, её называют язвой желудка (гастральной), а если в двенадцатиперстной кишке, которая начинается сразу за желудком, — дуоденальной язвой.

Хотя желудок и двенадцатиперстная кишка постоянно сталкиваются с желудочной кислотой, в норме они имеют мощные защитные механизмы. Когда равновесие между этой защитной системой и кислотой и другими повреждающими факторами нарушается, может развиться язва.

Сегодня у большинства пептических язв причину удаётся установить, и при подходящем лечении достигаются хорошие результаты.

Отчего возникает язва?

Две важнейшие причины пептической язвы — инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) и некоторые обезболивающие препараты.

H. pylori

H. pylori — бактерия, способная поселиться в желудке. Вызывая хронический гастрит, она может нарушать защитные механизмы желудка и двенадцатиперстной кишки и облегчать развитие язвы.

У больных, у которых выявлена H. pylori, недостаточно просто добиться заживления язвы. Важно устранить бактерию подходящим лечением и затем подтвердить, что она действительно уничтожена.

Обезболивающие препараты

Некоторые обезболивающие и противовоспалительные препараты, называемые НПВП, а также аспирин, ослабляют защитные механизмы желудка и двенадцатиперстной кишки и могут привести к развитию язвы или к кровотечению из уже имеющейся.

Риск особенно возрастает в пожилом возрасте, у людей, ранее переносивших язву, а также при высоких дозах или одновременном приёме нескольких препаратов из группы риска.

Однако больной, принимающий аспирин или разжижающие кровь препараты по поводу сердечно-сосудистого заболевания, не должен отменять их самостоятельно.

Вызывают ли язву стресс, острая и пряная пища?

На этот счёт в обществе бытует множество ошибочных представлений.

Повседневный стресс, острая или пряная пища не являются основными причинами пептической язвы.

Некоторые продукты могут усиливать боль, жжение или несварение у человека с уже имеющейся язвой. Это не означает, что данный продукт вызвал язву.

Поэтому сегодня не рекомендуется назначать больным с язвой длинную и строгую «язвенную диету», одинаковую для всех.

Язва желудка и дуоденальная язва — это одно и то же?

Нет.

Обе относятся к язвенной болезни, но между ними есть важные различия.

Значительная часть дуоденальных язв связана с H. pylori, и для типичной дуоденальной язвы злокачественность не характерна.

При язве желудка подход несколько более настороженный. Дело в том, что некоторые виды рака желудка могут выглядеть при эндоскопии как язва.

Поэтому эндоскопическую картину язвы желудка оценивают внимательно и при необходимости берут биопсию, чтобы убедиться в отсутствии злокачественного заболевания. При подозрительном виде язвы или при её незаживлении может потребоваться повторная эндоскопия с биопсией, даже если первые биопсии были доброкачественными.

Каковы симптомы?

Пептическая язва иногда может не давать никаких симптомов.

Когда симптомы есть, чаще всего встречаются:

• боль или жжение в верхней части живота,
• боль, связанная с голодом или приёмом пищи,
• ночная боль в желудке,
• несварение,
• вздутие,
• тошнота,
• быстрое насыщение.

Однако отличить язву желудка от дуоденальной только по характеру боли ненадёжно.

У части больных первым проявлением язвы может стать кровотечение.

Что происходит при кровотечении из язвы?

Пептическая язва — одна из важных причин кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.

При кровотечении возможны:

• рвота кровью,
• рвота цвета кофейной гущи,
• чёрный дёгтеобразный стул,
• слабость,
• головокружение,
• сердцебиение или обморок.

Эти симптомы требуют неотложной медицинской оценки.

Значительную часть кровоточащих язв сегодня удаётся вылечить во время эндоскопии клипсами, термическими методами или другими эндоскопическими способами. Действующее руководство ESGE также рекомендует эндоскопический гемостаз как основной метод лечения при язвах высокого риска — активно кровоточащих или с видимым сосудом.

Может ли язва перфорировать?

Да. Это называется перфорацией и является одним из тяжёлых осложнений пептической язвы.

Язва может пройти всю толщу стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и открыться в брюшную полость.

Обычно возникает внезапная, очень сильная и не проходящая боль в животе. Живот может стать твёрдым, а общее состояние больного — быстро ухудшиться.

Это неотложное состояние, требующее быстрой оценки в больнице.

Может ли язва сузить выход из желудка?

Реже отёк вокруг язвы или сформировавшаяся со временем рубцовая ткань могут привести к сужению выхода из желудка.

В таком случае возможны:

• чрезмерное чувство переполнения после еды,
• быстрое насыщение,
• повторяющаяся рвота,
• рвота пищей, съеденной несколько часов назад,
• потеря веса.

Сегодня благодаря действенному лечению H. pylori и препаратам, подавляющим кислоту, стойкое сужение вследствие язвы встречается реже, чем прежде.

Как ставится диагноз?

Важнейший метод в оценке пептической язвы — гастроскопия.

Во время эндоскопии пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка осматриваются напрямую.

Это позволяет оценить:

• расположение и размер язвы,
• признаки кровотечения,
• вид язвы,
• наличие или отсутствие сужения выхода из желудка.

При необходимости берётся биопсия и проводится поиск H. pylori.

Как лечится?

Лечение должно быть направлено не только на заживление дефекта, но и на устранение причины язвы.

Если есть H. pylori

Проводится подходящее эрадикационное лечение H. pylori.

Из-за устойчивости к антибиотикам выбор схемы лечения сегодня приобрёл особое значение. После завершения курса уничтожение бактерии должно быть подтверждено подходящим тестом.

Лечение, подавляющее кислоту

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) значительно снижают выработку желудочной кислоты и тем самым способствуют заживлению язвы.

Длительность лечения может различаться в зависимости от расположения, размера и причины язвы, а также от наличия осложнений.

Язва, связанная с приёмом препаратов

Если имеется приём НПВП, способных вызвать язву, оценивается, действительно ли препарат необходим.

Если его можно отменить — отменяют или рассматривают альтернативное лечение. Если приём обязателен, может потребоваться защищающее желудок лечение.

Всякая ли язва связана с H. pylori или обезболивающими?

Нет.

Хотя большинство пептических язв объясняется этими двумя важными причинами, у части больных H. pylori не обнаруживается и приёма НПВП, который объяснил бы язву, тоже нет.

Более подробное обследование может понадобиться особенно в тех случаях, когда язва:

• не заживает несмотря на подходящее лечение,
• часто повторяется,
• имеется в нескольких местах,
• возникает в необычном месте,
• очень велика,
• имеет нетипичный эндоскопический вид.

Что ищут при незаживающих и нетипичных язвах?

Прежде всего нужно убедиться, что H. pylori действительно нет и что нет незамеченного приёма аспирина или НПВП.

Затем оцениваются более редкие причины.

Среди них могут быть заболевания, приводящие к избыточной выработке желудочной кислоты, такие как синдром Золлингера — Эллисона (гастринома), болезнь Крона, некоторые инфекции, нарушения кровообращения и отдельные лекарственные препараты.

Особенно при язве желудка важно должным образом исключить злокачественное заболевание.

ASGE также рекомендует заново искать причину при пептических язвах, не заживающих несмотря на подходящее лечение, и при необходимости повторять биопсию при незаживающих или подозрительных язвах желудка.

Что такое синдром Золлингера — Эллисона?

Это очень редкое состояние.

Опухоль под названием гастринома вырабатывает избыточное количество гормона гастрина. В результате желудок выделяет очень много кислоты.

У таких больных могут развиваться повторяющиеся, устойчивые к лечению или расположенные в необычных местах язвы. У части больных бывает и диарея.

Искать гастриному при каждой повторяющейся язве не требуется. К специальным исследованиям прибегают тогда, когда клиническая картина вызывает подозрение.

Заживает ли язва полностью?

У большинства больных — да.

Когда H. pylori устранена, препараты, вызывающие язву, соответствующим образом скорректированы и назначено достаточное лечение, подавляющее кислоту, большинство пептических язв заживает.

Однако закрыть язву недостаточно. Если причина сохраняется, язва может появиться снова.

Нужна ли контрольная эндоскопия?

Не при всякой язве подход одинаков.

При типичных дуоденальных язвах без осложнений, отвечающих на лечение, рутинная контрольная эндоскопия чаще всего не требуется.

При язвах желудка контрольная эндоскопия может понадобиться в зависимости от первоначального вида язвы, результата биопсии, факторов риска у больного и ответа на лечение. Особенно важно повторно оценить язвы желудка, выглядевшие подозрительно или не зажившие после подходящего лечения.

Когда нужно обращаться неотложно?

Если у больного с язвой появляются рвота кровью, рвота цвета кофейной гущи, чёрный дёгтеобразный стул, обморок или внезапная очень сильная боль в животе, ждать нельзя.

Это может быть признаком тяжёлых осложнений — кровотечения или перфорации.

Прогноз

Прогноз язвенной болезни сегодня в целом очень хороший.

Благодаря выявлению H. pylori, действенным препаратам, подавляющим кислоту, и развитым эндоскопическим методам лечения кровотечений язвенная болезнь лечится намного успешнее, чем прежде.

Вместе с тем при повторяющейся или незаживающей язве вместо того, чтобы постоянно лечить её одними и теми же препаратами, нужно выяснять, почему она не заживает.

Этот раздел подготовлен в информационных целях. Диагноз и лечение должны планироваться врачом с учётом особенностей больного.