Мальабсорбция (нарушение всасывания)

Что такое мальабсорбция?

Мальабсорбция — состояние, при котором вещества, получаемые с пищей, недостаточно перевариваются в пищеварительном тракте или недостаточно всасываются из кишечника в организм. По-русски это называют также нарушением всасывания.

Чтобы организм мог использовать съеденную пищу, её сначала нужно расщепить на более мелкие части, а затем всосать в кишечнике в кровь или лимфу. Бо́льшая часть этого происходит в тонкой кишке.

При мальабсорбции нарушается любой из этапов. В итоге недостаточно всасываются:

• углеводы,
• жиры,
• белки,
• минералы — железо, кальций, магний,
• витамины — B12 и фолиевая кислота,
• жирорастворимые витамины A, D, E и K.

Не у каждого больного нарушается всасывание всех веществ. При одних болезнях страдает всасывание только определённого вещества, при других — сразу многих.

Как происходит нормальное всасывание?

Всасывание пищи — довольно чётко устроенный процесс из нескольких этапов.

Сначала ферменты, выделяемые желудком, поджелудочной железой и тонкой кишкой, помогают расщепить пищу. Вырабатываемая печенью желчь особенно важна для переваривания и всасывания жиров.

Затем расщеплённые вещества всасываются с внутренней поверхности тонкой кишки. Множество маленьких выростов на её поверхности, называемых ворсинками, во много раз увеличивают всасывающую площадь.

Бо́льшая часть всосавшихся веществ попадает в кровоток, а часть жиров сначала — в лимфатическую систему.

Значит, для здорового всасывания нужна слаженная работа желудка, поджелудочной железы, печени и желчной системы, тонкой кишки и её кровообращения.

Отчего развивается мальабсорбция?

Мальабсорбция — не отдельная болезнь. Это клиническое состояние, возникающее вследствие самых разных заболеваний.

Причины можно разделить на несколько основных групп.

1. Недостаточное переваривание пищи

Даже при нормальной всасывающей способности кишечника всасывание нарушается, если пища недостаточно расщеплена.

Например, при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, когда она не вырабатывает достаточно пищеварительных ферментов, страдают прежде всего переваривание и всасывание жиров.

Так же и при некоторых болезнях с серьёзным нарушением выработки или оттока желчи страдает всасывание жиров.

2. Болезни поверхности тонкой кишки

Внутренняя поверхность тонкой кишки — основное место всасывания. Её повреждение уменьшает всасывающую способность.

Один из самых известных примеров — целиакия. При ней связанный с глютеном иммунный ответ нарушает строение тонкой кишки и уменьшает всасывание пищи.

К нарушению всасывания приводят также болезнь Крона, некоторые инфекции и более редкие болезни тонкой кишки.

3. Нарушения всасывания или переваривания отдельных веществ

Мальабсорбция не всегда затрагивает все вещества.

Например, при мальабсорбции лактозы недостаточна активность фермента лактазы, расщепляющего лактозу молока и молочных продуктов.

Невсосавшаяся лактоза доходит до толстой кишки и расщепляется там бактериями. В итоге, особенно после молока и молочных продуктов, возникают газы, вздутие, боль в животе и понос.

Так же и нарушения всасывания фруктозы и некоторых других углеводов вызывают жалобы со стороны пищеварения.

4. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР)

В норме в тонкой кишке бактерий немного. У части людей из-за замедления движений кишечника, изменений его строения или перенесённых операций число бактерий в тонкой кишке увеличивается.

Это состояние называют СИБР (Small Intestinal Bacterial Overgrowth).

Избыточные бактерии потребляют часть питательных веществ, нарушают работу желчных кислот и особенно влияют на всасывание жиров и витамина B12.

Бывают газы, вздутие, неприятные ощущения в животе и понос.

5. Удаление части тонкой кишки при операции

Для всасывания нужна достаточная площадь кишки.

Если из-за болезни Крона, сосудистых заболеваний кишечника, опухолей или иных причин удалена значительная часть тонкой кишки, всасывающая площадь уменьшается.

Важно, какую часть кишки и в каком объёме удалили. После очень обширных резекций развивается синдром короткой кишки.

6. Болезни подвздошной кишки

Конечный отдел тонкой кишки называют подвздошной кишкой. Она особенно важна для всасывания витамина B12 и желчных кислот.

Болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки или его хирургическое удаление приводят к недостатку витамина B12 и к нарушению всасывания желчных кислот.

Поступление большого количества желчных кислот в толстую кишку у части больных вызывает водянистый понос.

Каковы симптомы мальабсорбции?

Симптомы зависят от причины нарушения всасывания, его длительности и от того, какие именно вещества не всасываются.

Самые частые жалобы:

• длительный или повторяющийся понос,
• вздутие живота,
• избыток газов,
• боль или неприятные ощущения в животе,
• потеря веса,
• невозможность набрать вес при нормальном аппетите,
• слабость и быстрая утомляемость,
• анемия,
• недостаток витаминов и минералов.

Однако понос бывает не у каждого больного с мальабсорбцией. Иногда болезнь впервые замечают по внекишечному признаку — дефициту железа, дефициту B12 или снижению плотности костей.

Что такое жирный стул (стеаторея)?

Когда жиры недостаточно перевариваются или всасываются, с калом выводится больше жира, чем обычно. Это называют стеатореей.

Кал бывает:

• более объёмным,
• светлым,
• жирным или блестящим,
• зловонным,
• прилипающим к унитазу или плохо смывающимся.

Выраженная стеаторея бывает прежде всего при недостаточности ферментов поджелудочной железы, некоторых болезнях тонкой кишки и при нарушениях, связанных с желчью.

Почему важен недостаток витаминов и минералов?

Мальабсорбция не сводится к поносу и газам. Со временем она приводит к недостатку нужных организму витаминов и минералов.

Дефицит железа вызывает анемию и слабость.

Дефицит B12 и фолиевой кислоты вызывает анемию; при длительном дефиците B12 появляются и жалобы со стороны нервной системы.

Дефицит витамина D и кальция способствует ослаблению костей и повышению риска остеопороза.

Витамины A, D, E и K жирорастворимы. Поэтому при длительной выраженной мальабсорбции жиров развивается их недостаток.

У части больных с серьёзным нарушением всасывания белка снижается уровень белка в крови и появляются отёки, особенно на ногах.

Как выявляют мальабсорбцию?

Делать всем больным с подозрением на мальабсорбцию одни и те же анализы неправильно.

Самое важное в диагностике — установить, какое вещество не всасывается и почему.

Оценивают жалобы больного, изменения веса, привычки питания, перенесённые операции, принимаемые лекарства и имеющиеся болезни.

У нуждающихся больных применяют:

• общий анализ крови,
• железо и ферритин,
• витамин B12 и фолиевую кислоту,
• витамин D,
• кальций и другие минералы,
• альбумин и другие анализы крови,
• тесты на целиакию,
• исследования кала,
• определение жира в кале,
• эластазу кала при подозрении на недостаточность поджелудочной железы,
• дыхательные тесты при подозрении на мальабсорбцию лактозы или СИБР,
• эндоскопию и при необходимости биопсию тонкой кишки,
• УЗИ, компьютерную томографию, МРТ или другие методы визуализации.

Какие исследования нужны, решают по клиническим особенностям больного.

Нужна ли эндоскопия?

Эндоскопия нужна не каждому больному с мальабсорбцией.

Но при подозрении на целиакию или другую болезнь, поражающую слизистую тонкой кишки, во время эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта может потребоваться взять биопсии из двенадцатиперстной кишки.

При подозрении на болезнь Крона в зависимости от особенностей больного используют колоноскопию с осмотром терминального отдела подвздошной кишки, МР- или КТ-энтерографию либо капсульную эндоскопию.

Как лечат мальабсорбцию?

Единого лечения мальабсорбции, подходящего всем, не существует.

Основная цель лечения — найти причину нарушения всасывания и лечить эту причину.

Например, могут потребоваться:

• при целиакии — подходящее безглютеновое питание,
• при недостаточности ферментов поджелудочной железы — заместительная ферментная терапия нуждающимся больным,
• при СИБР — лечение, направленное на причину, у подходящих больных,
• при мальабсорбции лактозы — перестройка питания по индивидуальной переносимости,
• при болезни Крона — взятие болезни под контроль,
• при недостатке витаминов и минералов — восполнение недостающих веществ.

Поскольку лечение этих болезней весьма различно, сказать просто «есть мальабсорбция» недостаточно.

Каким должно быть питание при мальабсорбции?

Единой диеты, годной для всех с мальабсорбцией, нет.

Больным неправильно самим исключать из питания множество продуктов. Ненужные и чрезмерно ограничительные диеты у людей, и без того рискующих недополучить питательные вещества, только ухудшают положение.

Питание нужно выстраивать по причине мальабсорбции и по тому, какие вещества не всасываются.

Когда нужно обратиться к врачу?

Оценка на предмет мальабсорбции нужна прежде всего при:

• длительном или повторяющемся поносе,
• необъяснимой потере веса,
• жирном и зловонном стуле,
• постоянных газах и вздутии,
• повторяющемся дефиците железа или анемии,
• дефиците B12, фолиевой кислоты или витамина D,
• необъяснимой потере костной массы,
• невозможности набрать вес при достаточном питании.

При потере веса, тяжёлой анемии, крови в кале, поносе, будящем ночью, или заметном нарушении питания оценку откладывать нельзя.

Помните

Мальабсорбция — не отдельная болезнь, а нарушение всасывания, развивающееся вследствие разных заболеваний.

Иногда страдают переваривание и всасывание одного лишь вещества, например лактозы, а иногда сразу многих витаминов, минералов, жиров, белков и углеводов.

Поэтому первый шаг в лечении — не вводить ненужные пищевые ограничения, а установить, что именно вызвало мальабсорбцию.