Целиакия

Что такое целиакия?

Целиакия — хроническое заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных людей вследствие ненормальной реакции иммунной системы на белок, называемый глютеном.

Глютен содержится прежде всего в пшенице, ячмене и ржи.

Когда больной целиакией употребляет глютен, иммунная система формирует реакцию против внутренней поверхности тонкой кишки. В результате могут повреждаться маленькие пальцевидные образования — ворсинки, обеспечивающие всасывание питательных веществ.

Заболевание затрагивает не только кишечник: оно может влиять и на кроветворение, здоровье костей, нервную систему и другие органы.

Целиакия не является пищевой аллергией и не заразна.

Как глютен повреждает кишку?

На нормальной поверхности тонкой кишки находятся миллионы мелких ворсинок. Увеличивая площадь поверхности кишки, они обеспечивают всасывание железа, витаминов, минералов, жиров и других питательных веществ.

При целиакии встреча с глютеном активирует иммунную систему.

Упрощённо процесс выглядит так:

Поступление глютена → активация иммунной системы → воспаление в тонкой кишке → повреждение и сглаживание ворсинок → нарушение всасывания питательных веществ

Однако не у каждого больного развивается одинаковая по тяжести степень повреждения кишки или нарушения всасывания.

У кого встречается?

Целиакия может проявиться и у детей, и у взрослых.

Важна генетическая предрасположенность. У подавляющего большинства больных обнаруживается одна из генетических особенностей, называемых HLA-DQ2 или HLA-DQ8.

Однако носительство этих генов само по себе не означает целиакию. Множество людей в популяции носят эти гены и никогда не заболевают.

У людей, у которых целиакия есть у родственника первой степени родства, риск заболевания выше, чем у остального населения.

Сочетание целиакии с некоторыми аутоиммунными заболеваниями — сахарным диабетом 1-го типа и аутоиммунными болезнями щитовидной железы — также встречается чаще.

Каковы симптомы?

Целиакия может проявляться очень по-разному.

У одних больных есть типичные жалобы со стороны пищеварительной системы, а у других поноса может не быть вовсе.

Среди симптомов со стороны пищеварительной системы могут быть:

• понос,
• вздутие живота,
• газы,
• боль в животе,
• потеря веса,
• тошнота,
• несварение.

Но целиакия проявляется не только кишечными симптомами.

Внекишечные проявления

У части больных первым признаком может быть:

• железодефицитная анемия,
• слабость и утомляемость,
• дефицит фолиевой кислоты или B12,
• снижение минеральной плотности костей,
• дефицит витамина D,
• повторяющиеся язвочки во рту,
• необъяснимое повышение печёночных проб,
• некоторые неврологические симптомы.

У детей может отмечаться отставание в росте и развитии.

Поэтому мысль «у меня нет поноса, значит, у меня не может быть целиакии» неверна.

Что такое герпетиформный дерматит?

Это одно из важных внекишечных проявлений целиакии.

Кожное заболевание, очень зудящее и протекающее с мелкими пузырьками, которое встречается прежде всего в области локтей, коленей, ягодиц и по краю волосистой части головы.

Оно тесно связано с целиакией, и для его оценки может потребоваться совместная работа дерматолога и гастроэнтеролога.

Как ставится диагноз целиакии?

Один из важнейших моментов в диагностике таков:

Нельзя начинать безглютеновую диету до того, как обследование на целиакию завершено.

Дело в том, что прекращение приёма глютена может привести к нормализации анализов крови и биопсии кишки. А это затрудняет постановку правильного диагноза.

Руководство ESsCD 2025 года также особо рекомендует проводить серологическое обследование на целиакию на фоне продолжающейся диеты, содержащей глютен.

Анализы крови

Один из тестов первого выбора у взрослых:

IgA-антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-TG2/tTG-IgA).

Одновременно важно измерить общий IgA, поскольку у людей с дефицитом IgA стандартные IgA-тесты могут быть ложноотрицательными.

Европейское руководство 2025 года рекомендует в качестве начального обследования IgA anti-TG2 вместе с одновременным определением общего IgA.

Гастроскопия и биопсия двенадцатиперстной кишки

Один из классических и важных методов диагностики у взрослых — взятие биопсий из двенадцатиперстной кишки во время гастроскопии.

Под микроскопом оценивают строение ворсинок, воспаление и другие изменения, соответствующие целиакии.

Поскольку повреждение при целиакии может быть неодинаковым на всём протяжении кишки, биопсии из одной точки может оказаться недостаточно.

Европейское руководство 2025 года рекомендует при стандартном подходе у взрослых брать не менее четырёх биопсий из второй части двенадцатиперстной кишки и дополнительно две биопсии из её луковицы.

Можно ли теперь поставить диагноз целиакии без биопсии?

По этому поводу есть важное обновление.

У некоторых отобранных взрослых — да.

Руководство ESsCD 2025 года условно рекомендует подход, допускающий постановку диагноза без биопсии у отобранных взрослых моложе 45 лет, если уровень IgA anti-TG2 составляет десятикратную верхнюю границу нормы или выше и соблюдены определённые условия.

Результат должен быть подтверждён вторым независимым образцом крови, и в течение всего этого времени больной должен продолжать употреблять глютен. Решение рекомендуется принимать при участии специалиста.

Следовательно:

Общего правила «мой тест на целиакию положительный, значит, эндоскопия больше не нужна» не существует.

Решение принимается с учётом особенностей больного.

Нужно ли генетическое исследование?

Тесты HLA-DQ2 и HLA-DQ8 не проводятся рутинно всем.

Основная их ценность в том, что они помогают исключить целиакию.

Наличие HLA-DQ2/DQ8 не доказывает диагноз целиакии, поскольку эти генетические особенности встречаются и у значительной части здоровых людей.

Напротив, отсутствие обоих делает вероятность целиакии очень низкой.

Особенно полезны они бывают у людей с неясным диагнозом или у больных, уже начавших безглютеновую диету.

Лечение целиакии

Основное лечение целиакии — пожизненная безглютеновая диета.

Руководство ESsCD 2025 года по ведению больных также считает строгую пожизненную безглютеновую диету краеугольным камнем лечения.

Следует избегать продуктов, содержащих пшеницу, ячмень и рожь.

Однако безглютеновое питание — это не только отказ от хлеба и макарон. Глютен может присутствовать в переработанных продуктах, соусах и неожиданных изделиях.

Поэтому, особенно в период после постановки диагноза, весьма полезна поддержка диетолога, имеющего опыт работы с целиакией.

Можно ли есть овёс?

Это один из частых вопросов больных.

Чистый и не загрязнённый глютеном овёс переносится большинством больных целиакией.

Однако обычные промышленные овсяные продукты могут быть загрязнены пшеницей, ячменём или рожью во время производства или упаковки.

Поэтому важно, чтобы используемый продукт был надёжно произведён как безглютеновый.

Так как часть больных целиакией может быть чувствительна и к овсу, требуется индивидуальная оценка.

Может ли навредить совсем немного глютена?

При целиакии подход «немного глютена не повредит» неверен.

Даже если человек не ощущает заметных жалоб при употреблении глютена, повреждение в кишке может возникать.

Поэтому цель лечения не только устранить понос или вздутие, но и добиться заживления слизистой кишки и снизить риск отдалённых осложнений.

Действующее европейское руководство рекомендует держать ежедневное воздействие глютена у больных целиакией как можно ниже и соблюдать строгую безглютеновую диету.

Важно ли перекрёстное загрязнение?

Да.

Соприкосновение безглютенового продукта при приготовлении с продуктами, содержащими глютен, может сделать его непригодным для больного целиакией.

Например, использование одних и тех же:

• тостера,
• разделочной доски,
• поверхностей, испачканных мукой,
• масла для жарки

может привести к перекрёстному загрязнению.

Вместе с тем следует избегать и чрезмерного страха, который без нужды осложняет жизнь больного. Цель — выстроить осознанную и посильную безглютеновую жизнь.

Существует ли медикаментозное лечение?

На сегодняшний день не существует одобренного лекарственного лечения, которое заменяло бы безглютеновую диету при обычной целиакии.

При дефиците витаминов, железа, фолатов или других питательных веществ они лечатся отдельно.

Новые препараты для лечения целиакии изучаются, однако в повседневной клинической практике основным лечением по-прежнему остаётся безглютеновая диета.

Нужно ли наблюдение?

Да.

После постановки диагноза неправильно оставлять больного без наблюдения, ограничившись словами «питайтесь без глютена».

При наблюдении оценивают:

• уменьшение жалоб,
• соблюдение безглютеновой диеты,
• динамику антител к целиакии,
• анемию и дефицит витаминов и минералов,
• при необходимости — состояние костей.

В зависимости от возраста и рисков больного могут потребоваться и другие обследования. Действующее европейское руководство особо подчёркивает важность структурированного долгосрочного наблюдения.

Что делать, если жалобы не проходят несмотря на диету?

Это не всегда означает, что «целиакия не отвечает на лечение».

Прежде всего оценивают, верен ли диагноз и не употребляется ли глютен незаметно для больного.

Кроме того, схожие жалобы могут вызывать непереносимость лактозы, синдром раздражённого кишечника, микроскопический колит, заболевания поджелудочной железы и другие состояния.

Поэтому при сохраняющихся жалобах вместо дальнейшего ужесточения диеты нужно искать причину.

Что такое рефрактерная целиакия?

У очень небольшого числа больных повреждение тонкой кишки может сохраняться несмотря на строгую безглютеновую диету.

После исключения других причин это состояние может расцениваться как рефрактерная целиакия.

Это редкое состояние, отличающееся от обычной целиакии; оно требует подробной оценки и специального лечения в опытных центрах.

Приводит ли целиакия к раку?

У подавляющего большинства больных целиакией рак не развивается.

Однако прежде всего при длительно не диагностированном или неконтролируемом заболевании может повышаться риск некоторых редких лимфом и опухолей тонкой кишки.

Поэтому неправильно как преувеличивать риск рака сверх меры, так и рассматривать целиакию как простую пищевую непереносимость по формуле «мне не подходит глютен».

Верный диагноз, соблюдение безглютеновой диеты и регулярное наблюдение важны для здоровья в отдалённой перспективе.

Целиакия и чувствительность к глютену — это одно и то же?

Нет.

Целиакия, аллергия на пшеницу и нецелиакийная чувствительность к пшенице/глютену — разные состояния.

При целиакии можно показать особый иммунный механизм, а у соответствующих больных — и повреждение кишки.

Поэтому, если человек сам решает, что «глютен ему не подходит», и исключает его, это не означает диагноза целиакии.

Особенно при подозрении на целиакию очень важно сделать анализы до начала безглютеновой диеты.

Каков прогноз?

Прогноз целиакии при подходящем лечении обычно очень хороший.

При полном исключении глютена у большинства больных жалобы уменьшаются, антитела к целиакии со временем снижаются, а слизистая тонкой кишки начинает заживать.

У взрослых полное заживление слизистой кишки может занять больше времени, чем улучшение симптомов.

Хотя целиакия и является хроническим заболеванием, при правильном питании и регулярном наблюдении большинство больных могут вести обычную и активную жизнь.

Этот раздел подготовлен в информационных целях. Людям с подозрением на целиакию рекомендуется не начинать безглютеновую диету самостоятельно, пока диагностическое обследование не завершено.