Divertiküloz, Divertikülit ve Divertiküler Kanama

Divertikül nedir?

Kalın bağırsağın duvarında zaman içerisinde dışarıya doğru küçük keseleşmeler oluşabilir. Bu küçük ceplere divertikül, birden fazla divertikül bulunmasına ise divertiküloz adı verilir.

Divertiküller en sık kalın bağırsağın son bölümlerinde, özellikle sigmoid kolonda görülür. Yaş ilerledikçe görülme sıklıkları artar.

Divertikül bulunması tek başına hastalık olduğu anlamına gelmez. İnsanların büyük bölümünde divertiküller herhangi bir yakınmaya yol açmaz ve başka bir nedenle yapılan kolonoskopi veya görüntüleme sırasında tesadüfen fark edilir.

Divertiküloz ile divertikülit aynı şey midir?

Hayır. Bu ayrım çok önemlidir.

Divertiküloz: Kalın bağırsakta divertiküllerin bulunmasıdır. İltihap yoktur.

Divertiküler hastalık: Divertiküllerin ağrı, bağırsak alışkanlığında değişiklik, kanama veya başka sorunlara yol açtığı daha geniş bir kavramdır.

Divertikülit: Bir veya daha fazla divertikül çevresinde akut inflamasyon gelişmesidir.

Yani kolonoskopi raporunda “divertiküller izlendi” yazması, kişinin divertikülit geçirdiği anlamına gelmez.

Divertiküller neden oluşur?

Tek bir nedeni yoktur.

Yaşla birlikte bağırsak duvarında ortaya çıkan değişiklikler, genetik yatkınlık, bağırsak hareketleri, beslenme ve yaşam tarzı gibi birçok faktörün birlikte rol oynadığı düşünülmektedir.

Eskiden divertiküllerin yalnızca “kabızlık ve düşük lif tüketimi nedeniyle bağırsak içi basıncın artması” sonucu oluştuğu düşünülürdü. Günümüzde mekanizmanın bundan daha karmaşık olduğu bilinmektedir.

Genetik faktörler de önemlidir. Obezite, fiziksel hareketsizlik, sigara, kırmızı etten zengin ve liften fakir beslenme gibi bazı yaşam tarzı faktörleri divertikülit riskinin artmasıyla ilişkilidir.

Divertiküloz ne kadar sık görülür?

Oldukça yaygındır ve görülme sıklığı yaşla belirgin şekilde artar.

Örneğin ABD verilerinde 50–59 yaş arasındaki erişkinlerin %30’dan fazlasında, 80 yaş üzerindekilerin ise %70’ten fazlasında divertiküloz bulunduğu bildirilmektedir. Bu oranların ülkelere ve toplumlara göre değişebileceğini unutmamak gerekir.

Buna karşılık divertikülü bulunan insanların yalnızca küçük bir bölümünde divertikülit gelişir. Güncel veriler bu oranın geçmişte düşünüldüğünden daha düşük olduğunu göstermektedir.

Divertiküloz belirti verir mi?

Çoğu zaman hiçbir belirti vermez.

Bazı kişilerde ise:

• Alt karında rahatsızlık veya ağrı,
• Şişkinlik,
• Kabızlık,
• İshal veya dışkılama düzeninde değişiklik

görülebilir.

Ancak bu belirtiler irritabl bağırsak sendromu gibi başka hastalıklarda da çok sık görülür.

Bu nedenle “divertikül var, bütün karın şikâyetlerimin nedeni budur” demek her zaman doğru değildir.

Divertikülit geliştiğinde ne olur?

Divertikül çevresinde akut inflamasyon geliştiğinde buna divertikülit denir.

En tipik belirti özellikle Batı toplumlarında sol alt karında başlayan ve devam eden ağrıdır.

Buna:

• Ateş,
• Karında hassasiyet,
• Bulantı veya kusma,
• Kabızlık,
• Bazen ishal

eşlik edebilir.

Ağrı bazen aniden, bazen birkaç gün içerisinde giderek artarak başlayabilir.

Divertikülit neden önemlidir?

Divertikülitlerin çoğu komplike olmayan divertikülit şeklindedir ve bağırsak çevresinde sınırlı inflamasyon bulunur.

Bazı hastalarda ise:

Apse: Bağırsak çevresinde iltihap birikmesi.

Perforasyon: Bağırsak duvarında delinme.

Peritonit: Bağırsak içeriğinin karın boşluğuna yayılması sonucunda ciddi karın zarı inflamasyonu.

Fistül: Bağırsak ile başka bir organ arasında anormal bağlantı oluşması.

Darlık: Tekrarlayan inflamasyon ve nedbeleşme sonucunda bağırsak kanalının daralması.

gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Divertikül mesaneye fistül oluşturabilir mi?

Evet.

Özellikle sigmoid kolon divertikülitinde bağırsak ile mesane arasında kolovezikal fistül gelişebilir.

Bu hastalarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, idrar yaparken hava çıkması veya daha seyrek olarak idrarda dışkı benzeri materyal görülmesi ortaya çıkabilir.

Bu durum cerrahi değerlendirme gerektiren divertikülit komplikasyonlarından biridir.

Divertiküler kanama nedir?

Divertiküller iltihaplanmadan da kanamaya neden olabilir.

Divertiküler kanama çoğunlukla ağrısızdır ve makattan:

parlak kırmızı veya bordo renkli, bazen oldukça fazla miktarda kan gelmesi şeklinde ortaya çıkabilir.

Kanamaların bir kısmı kendiliğinden durur. Ancak özellikle fazla miktardaki kanamalar hastanede değerlendirme gerektirir.

Kanama devam ederse kolonoskopiyle kanayan bölge bulunup endoskopik olarak tedavi edilebilir. Bazı durumlarda anjiyografi ve embolizasyon, daha seyrek olarak cerrahi gerekebilir.

Divertikülit tanısı nasıl konulur?

Hastanın öyküsü ve muayenesi önemlidir. Kan testlerinde beyaz küre ve CRP gibi inflamasyon göstergeleri yükselebilir.

Ancak belirtiler tek başına her zaman yeterli değildir.

Bilgisayarlı tomografi (BT)

Akut divertikülit şüphesinde karın BT’si tanının doğrulanmasında ve komplikasyonların araştırılmasında en önemli yöntemlerden biridir.

BT ile:

• Divertikülit,
• Bağırsak çevresindeki inflamasyon,
• Apse,
• Perforasyon,
• Darlık

değerlendirilebilir.

Özellikle daha önce görüntülemeyle doğrulanmış divertikülit öyküsü olmayanlarda veya ağır/komplike hastalık düşünüldüğünde BT önemlidir.

Akut divertikülit sırasında kolonoskopi yapılır mı?

Genellikle akut dönemde rutin kolonoskopi yapılmaz.

Aktif inflamasyon geriledikten sonra kolonoskopinin gerekli olup olmadığı hastanın yaşı, önceki kolonoskopisi, BT bulguları ve hastalığın komplike olup olmamasına göre değerlendirilir.

Özellikle komplike divertikülit geçiren ve yakın zamanda kaliteli bir kolonoskopisi bulunmayan hastalarda iyileşme sonrasında kolonoskopik değerlendirme önemlidir. ACP de ilk komplike sol taraflı divertikülit atağından sonra yakın zamanda kolonoskopi yapılmamış hastalarda kolonoskopi önerilmesini desteklemektedir.

Kolonoskopi gerekiyorsa genellikle akut belirtilerin tamamen düzelmesinden sonra yapılır.

Divertikülitte her hastaya antibiyotik gerekir mi?

Hayır.

Bu, divertikülit tedavisinde son yıllardaki en önemli değişikliklerden biridir.

Eskiden akut divertikülit tanısı alan hemen herkese antibiyotik verilirdi.

Günümüzde bağışıklık sistemi normal, genel durumu iyi olan ve hafif, komplike olmayan divertiküliti bulunan seçilmiş hastalarda antibiyotik rutin olarak gerekli olmayabilir. AGA antibiyotiklerin bu grupta seçici kullanılmasını öneriyor.

Ancak:

• Komplike divertikülit,
• Apse,
• Sistemik enfeksiyon bulguları,
• Bağışıklık sisteminin baskılanması,
• Genel durumun kötü olması,
• Bazı yüksek risk özellikleri

bulunan hastalarda antibiyotik gerekir.

Dolayısıyla “divertikülitte antibiyotik kullanılmaz” da, “her divertikülitte mutlaka antibiyotik gerekir” de doğru değildir.

Hastaneye yatmak gerekir mi?

Her hastanın yatırılması gerekmez.

Hafif ve komplikasyonsuz divertiküliti bulunan, sıvı alabilen ve önemli risk faktörleri olmayan bazı hastalar doktor kontrolünde evde tedavi edilebilir.

Şiddetli ağrı, yüksek ateş, kusma nedeniyle sıvı alamama, ciddi eşlik eden hastalık, bağışıklık baskılanması veya komplikasyon bulunan kişilerde hastane tedavisi gerekebilir.

Apse gelişirse ne yapılır?

Küçük apseler bazı hastalarda antibiyotik tedavisiyle kontrol altına alınabilir.

Daha büyük veya tedaviye yanıt vermeyen apselerde görüntüleme eşliğinde ciltten girilerek perkütan drenaj uygulanabilir.

Bazı hastalarda daha sonra cerrahi tedavi değerlendirilir.

Divertikülitte ameliyat gerekir mi?

Çoğu hastada gerekmez.

Acil ameliyat özellikle kontrol edilemeyen perforasyon, yaygın peritonit veya medikal tedaviyle kontrol altına alınamayan ciddi komplikasyonlarda gerekebilir.

Planlı cerrahi ise tekrarlayan veya komplike hastalıkta kişiye özel değerlendirilir.

Burada önemli bir güncel değişiklik vardır:

“Üç kez divertikülit geçirdiysen ameliyat olmalısın” şeklinde sabit bir kural artık kabul edilmemektedir.

Cerrahi kararı yalnızca atak sayısına göre değil; atakların şiddeti, komplikasyonlar, fistül veya darlık bulunması, hastanın yaşam kalitesi, diğer hastalıkları ve tercihleri dikkate alınarak verilmelidir.

Divertiküler hastalıkta nasıl beslenmeliyim?

Akut divertikülit atağı ile uzun dönem beslenmeyi birbirinden ayırmak gerekir.

Akut atak sırasında

Bazı hastalarda kısa süreli berrak/sıvı ağırlıklı beslenme rahatlık sağlayabilir. Şikâyetler düzelmeye başladığında normal beslenmeye kademeli olarak geçilir.

Uzun süre gereksiz şekilde yalnızca sıvıyla beslenmek doğru değildir.

Ataklar arasında

Uzun dönemde kaliteli, bitkisel besinlerden ve doğal lif kaynaklarından zengin bir beslenme düzeni tercih edilir.

Sebzeler, meyveler, tam tahıllar ve baklagiller uygun kişilerde sağlıklı beslenmenin parçasıdır.

Çekirdek, fındık ve kuruyemiş yasak mı?

Hayır.

Bu, divertiküler hastalıkla ilgili en yaygın eski inanışlardan biridir.

Geçmişte küçük parçaların divertiküllerin içine girerek divertikülit oluşturabileceği düşünülerek hastalara çekirdek, fındık, ceviz, mısır ve benzeri yiyeceklerden uzak durmaları önerilirdi.

Günümüzde bu yiyeceklerin rutin olarak yasaklanmasını gerektiren bir yaklaşım yoktur.

Kişinin özel olarak rahatsız olduğunu fark ettiği bir gıda varsa elbette bireysel düzenleme yapılabilir; ancak yalnızca divertikül bulunduğu için bütün çekirdek ve kuruyemişleri yasaklamak gerekmez.

Divertiküliti tekrar yaşamamak için ne yapılabilir?

Tekrarı tamamen önleyen bir yöntem yoktur.

Bununla birlikte sağlıklı yaşam tarzı riski azaltmaya yardımcı olabilir:

• Kaliteli ve liften zengin beslenmek,
• Kırmızı eti aşırı tüketmemek,
• Düzenli fiziksel aktivite,
• Sağlıklı vücut ağırlığını korumak,
• Sigara kullanmamak,
• Gereksiz ve sık NSAİİ türü ağrı kesici kullanımından kaçınmak.

AGA bu yaşam tarzı önlemlerini divertikülit sonrası tekrar riskini azaltmaya yönelik yaklaşımın önemli parçaları olarak değerlendiriyor.

Probiyotik, rifaksimin veya mesalazin tekrarları önler mi?

Bu konuda hastaların internette karşılaşabileceği çok sayıda farklı öneri vardır.

Ancak güncel AGA yaklaşımı, daha önce divertikülit geçiren hastalarda mesalazin, probiyotik veya rifaksiminin yalnızca yeni divertikülit ataklarını önlemek amacıyla rutin kullanılmasını önermemektedir.

ACP de mesalazinin tekrarlayan divertiküliti önlemek amacıyla kullanılmamasını güçlü şekilde önermektedir.

Bu ilaçların başka klinik durumlarda kullanımının ise ayrı değerlendirilmesi gerekir.

Divertiküler hastalık kansere dönüşür mü?

Divertiküller kanser öncüsü değildir ve divertiküloz doğrudan kolon kanserine dönüşmez.

Ancak akut divertikülit ile kolon kanseri bazen benzer belirtiler ve görüntüleme bulguları oluşturabilir.

Bu nedenle özellikle komplike divertikülit sonrasında veya şüpheli bulguları bulunan hastalarda, akut dönem geçtikten sonra kolonun uygun şekilde değerlendirilmesi gerekebilir.

Bu, “divertikülit kansere dönüştü” anlamına gelmez; başlangıçta kanseri gözden kaçırmamak içindir.

Prognozu nasıldır?

Divertikülozu bulunan insanların büyük bölümü hayatları boyunca ciddi bir sorun yaşamaz.

Divertikülit gelişen hastaların da önemli bir bölümü uygun tedaviyle tamamen düzelir.

Bazı kişilerde hastalık tekrarlayabilir. Ancak tekrarlayan her atağın bir öncekinden daha tehlikeli olacağı düşüncesi doğru değildir. AGA verilerine göre komplike divertikülit çoğu zaman hastalığın ilk atağında ortaya çıkar ve komplikasyon riski tekrarlayan ataklarla zorunlu olarak artmaz.

Ne zaman acil değerlendirme gerekir?

Divertiküler hastalığı bulunan kişide:

• Şiddetli veya giderek artan karın ağrısı,
• Yüksek ateş,
• Sürekli kusma,
• Karında belirgin şişme,
• Gaz veya dışkı çıkaramama,
• Fazla miktarda makattan kanama,
• Bayılma, baş dönmesi veya ciddi halsizlik

ortaya çıkarsa gecikmeden tıbbi değerlendirme gerekir.

Bunlar apse, bağırsak tıkanması, perforasyon veya önemli kanama gibi komplikasyonların belirtisi olabilir.

Güncellik: Bu bilgilendirme hazırlanırken AGA’nın divertikülit yönetimine ilişkin güncel klinik yaklaşımı, American College of Physicians (ACP) önerileri ve NIH/NIDDK divertiküler hastalık bilgileri dikkate alınmıştır.

Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır. Divertikülit tedavisi hastalığın şiddeti, komplikasyonların bulunup bulunmaması ve kişinin diğer sağlık özelliklerine göre planlanmalıdır.