Дивертикулёз, дивертикулит и дивертикулярное кровотечение

Что такое дивертикул?

Со временем в стенке толстой кишки образуются небольшие мешочки, выпячивающиеся наружу. Такой карман называют дивертикулом, а наличие нескольких дивертикулов — дивертикулёзом.

Чаще всего дивертикулы встречаются в конечных отделах толстой кишки, особенно в сигмовидной кишке. С возрастом они попадаются всё чаще.

Наличие дивертикулов само по себе не означает болезни. У большинства людей дивертикулы не вызывают никаких жалоб и обнаруживаются случайно при колоноскопии или визуализации, выполненной по другому поводу.

Дивертикулёз и дивертикулит — одно и то же?

Нет. Это различение очень важно.

Дивертикулёз: наличие дивертикулов в толстой кишке. Воспаления нет.

Дивертикулярная болезнь: более широкое понятие, когда дивертикулы вызывают боль, изменение работы кишечника, кровотечение или другие затруднения.

Дивертикулит: развитие острого воспаления вокруг одного или нескольких дивертикулов.

То есть запись в заключении колоноскопии «выявлены дивертикулы» не означает, что человек перенёс дивертикулит.

Отчего образуются дивертикулы?

Единственной причины нет.

Считается, что вместе действуют многие факторы: возрастные изменения стенки кишки, генетическая предрасположенность, движения кишечника, питание и образ жизни.

Раньше полагали, что дивертикулы образуются только из-за «повышения давления внутри кишки при запоре и малом потреблении клетчатки». Сегодня известно, что механизм сложнее.

Важны и генетические факторы. С повышением риска дивертикулита связаны такие особенности образа жизни, как ожирение, малоподвижность, курение, питание, богатое красным мясом и бедное клетчаткой.

Насколько часто встречается дивертикулёз?

Весьма часто, и с возрастом его частота заметно растёт.

Например, по данным США, дивертикулёз есть более чем у 30 % взрослых в возрасте 50–59 лет и более чем у 70 % людей старше 80 лет. Нужно помнить, что эти доли различаются по странам и популяциям.

При этом дивертикулит развивается лишь у небольшой части людей с дивертикулами. Современные данные показывают, что эта доля ниже, чем считали раньше.

Даёт ли дивертикулёз симптомы?

Чаще всего никаких симптомов нет.

У части людей бывают:

• неприятные ощущения или боль внизу живота,
• вздутие,
• запор,
• понос или изменение регулярности стула.

Однако эти симптомы очень часто встречаются и при других болезнях, например при синдроме раздражённого кишечника.

Поэтому сказать «у меня дивертикулы, вот причина всех моих жалоб на живот» не всегда правильно.

Что происходит при дивертикулите?

Развитие острого воспаления вокруг дивертикула называют дивертикулитом.

Самый типичный симптом, особенно в западных странах, — боль, начинающаяся в левой нижней части живота и продолжающаяся там.

Ей могут сопутствовать:

• лихорадка,
• болезненность живота,
• тошнота или рвота,
• запор,
• иногда понос.

Боль иногда возникает внезапно, а иногда постепенно нарастает в течение нескольких дней.

Почему дивертикулит важен?

Большинство дивертикулитов — неосложнённые, с ограниченным воспалением вокруг кишки.

Но у части больных развиваются осложнения:

Абсцесс: скопление гноя вокруг кишки.

Перфорация: прободение стенки кишки.

Перитонит: тяжёлое воспаление брюшины из-за распространения кишечного содержимого в брюшную полость.

Свищ: образование ненормального сообщения между кишкой и другим органом.

Сужение: сужение просвета кишки из-за повторяющегося воспаления и рубцевания.

Может ли дивертикул образовать свищ с мочевым пузырём?

Да.

Особенно при дивертикулите сигмовидной кишки между кишкой и мочевым пузырём развивается коловезикальный свищ.

У таких больных бывают повторяющиеся инфекции мочевых путей, выделение воздуха при мочеиспускании, реже — примесь калоподобного содержимого в моче.

Это одно из осложнений дивертикулита, требующих оценки хирургом.

Что такое дивертикулярное кровотечение?

Дивертикулы вызывают кровотечение и без воспаления.

Дивертикулярное кровотечение чаще всего безболезненно и проявляется выделением из заднего прохода

ярко-красной или бордовой крови, иногда в довольно большом количестве.

Часть кровотечений останавливается сама. Но обильные кровотечения требуют оценки в больнице.

Если кровотечение продолжается, при колоноскопии находят кровоточащий участок и лечат его эндоскопически. В отдельных случаях нужны ангиография с эмболизацией, реже — операция.

Как ставится диагноз дивертикулита?

Важны расспрос и осмотр больного. В анализах крови повышаются показатели воспаления — лейкоциты и СРБ.

Но одних симптомов не всегда достаточно.

Компьютерная томография (КТ)

При подозрении на острый дивертикулит КТ живота — один из важнейших методов подтверждения диагноза и поиска осложнений.

С помощью КТ оценивают:

• дивертикулит,
• воспаление вокруг кишки,
• абсцесс,
• перфорацию,
• сужение.

КТ особенно важна у тех, у кого раньше не было подтверждённого визуализацией дивертикулита, и при подозрении на тяжёлую или осложнённую болезнь.

Делают ли колоноскопию во время острого дивертикулита?

Обычно в остром периоде рутинную колоноскопию не делают.

После стихания активного воспаления вопрос о необходимости колоноскопии решают по возрасту больного, предыдущей колоноскопии, находкам КТ и по тому, была ли болезнь осложнённой.

Особенно важна колоноскопия после выздоровления у больных, перенёсших осложнённый дивертикулит и не имеющих недавней качественной колоноскопии. ACP тоже поддерживает рекомендацию колоноскопии после первого приступа осложнённого левостороннего дивертикулита у больных, которым колоноскопию недавно не выполняли.

Если колоноскопия нужна, её обычно делают после полного стихания острых симптомов.

Всем ли больным дивертикулитом нужен антибиотик?

Нет.

Это одно из важнейших изменений в лечении дивертикулита за последние годы.

Раньше антибиотик назначали почти всем, кому ставили диагноз острого дивертикулита.

Сегодня у отобранных больных с нормальным иммунитетом, хорошим общим состоянием и лёгким неосложнённым дивертикулитом антибиотик рутинно может не требоваться. AGA рекомендует применять антибиотики в этой группе избирательно.

Однако антибиотик нужен больным, у которых есть:

• осложнённый дивертикулит,
• абсцесс,
• признаки системной инфекции,
• подавление иммунитета,
• плохое общее состояние,
• некоторые признаки высокого риска.

Значит, неверно ни «при дивертикулите антибиотики не применяют», ни «при любом дивертикулите антибиотик обязателен».

Нужна ли госпитализация?

Класть в больницу всех больных не нужно.

Часть больных с лёгким неосложнённым дивертикулитом, способных пить и не имеющих важных факторов риска, лечатся дома под наблюдением врача.

При сильной боли, высокой температуре, невозможности пить из-за рвоты, серьёзном сопутствующем заболевании, подавлении иммунитета или осложнениях нужно лечение в больнице.

Что делают при абсцессе?

Небольшие абсцессы у части больных удаётся взять под контроль лечением антибиотиком.

При более крупных или не отвечающих на лечение абсцессах под контролем визуализации через кожу выполняют чрескожное дренирование.

У части больных позже рассматривают хирургическое лечение.

Нужна ли при дивертикулите операция?

Большинству больных — нет.

Неотложная операция нужна прежде всего при неконтролируемой перфорации, разлитом перитоните или серьёзных осложнениях, которые не удаётся взять под контроль лекарствами.

Плановую операцию при повторяющейся или осложнённой болезни рассматривают индивидуально.

Здесь есть важное современное изменение:

Жёсткое правило «перенёс дивертикулит три раза — надо оперироваться» больше не принимается.

Решение об операции принимают не по одному лишь числу приступов, а с учётом их тяжести, осложнений, наличия свища или сужения, качества жизни больного, других его болезней и его предпочтений.

Как питаться при дивертикулярной болезни?

Нужно различать острый приступ дивертикулита и питание в долгосрочной перспективе.

Во время острого приступа

Части больных приносит облегчение кратковременное питание преимущественно прозрачными жидкостями. Когда жалобы начинают проходить, к обычному питанию возвращаются постепенно.

Долго и без необходимости питаться одними жидкостями неправильно.

Между приступами

В долгосрочной перспективе предпочтительно качественное питание, богатое растительной пищей и естественными источниками клетчатки.

Овощи, фрукты, цельные злаки и бобовые у подходящих людей — часть здорового питания.

Запрещены ли семечки, орехи и сухофрукты?

Нет.

Это одно из самых распространённых старых заблуждений о дивертикулярной болезни.

Раньше считали, что мелкие частички могут попасть внутрь дивертикулов и вызвать дивертикулит, и больным советовали держаться подальше от семечек, фундука, грецких орехов, кукурузы и подобной пищи.

Сегодня подхода, требующего рутинно запрещать эти продукты, не существует.

Если человек заметил, что конкретный продукт его беспокоит, разумеется, можно сделать индивидуальные поправки; но запрещать все семечки и орехи только потому, что есть дивертикулы, не нужно.

Что можно сделать, чтобы дивертикулит не повторился?

Способа, полностью предупреждающего повторение, нет.

Вместе с тем снизить риск помогает здоровый образ жизни:

• качественное питание, богатое клетчаткой,
• отказ от избытка красного мяса,
• регулярная физическая активность,
• поддержание здорового веса,
• отказ от курения,
• отказ от ненужного и частого приёма обезболивающих из группы НПВП.

AGA рассматривает эти меры образа жизни как важную часть подхода к снижению риска повторения после дивертикулита.

Предупреждают ли повторение пробиотики, рифаксимин или месалазин?

По этому поводу в интернете больные встречают множество разных советов.

Однако современный подход AGA не рекомендует рутинно применять месалазин, пробиотики или рифаксимин у перенёсших дивертикулит только ради предупреждения новых приступов.

ACP тоже настоятельно рекомендует не применять месалазин для предупреждения повторяющегося дивертикулита.

Применение этих препаратов при других клинических состояниях следует оценивать отдельно.

Перерождается ли дивертикулярная болезнь в рак?

Дивертикулы не являются предраковым образованием, и дивертикулёз в рак толстой кишки напрямую не переходит.

Однако острый дивертикулит и рак толстой кишки иногда дают схожие симптомы и картину при визуализации.

Поэтому, особенно после осложнённого дивертикулита или при подозрительных находках, после стихания острого периода толстую кишку нужно оценить надлежащим образом.

Это не значит, что «дивертикулит превратился в рак»; это делают, чтобы не пропустить рак с самого начала.

Каков прогноз?

У большинства людей с дивертикулёзом за всю жизнь серьёзных затруднений не возникает.

Значительная часть больных, у которых развился дивертикулит, при подходящем лечении полностью выздоравливает.

У части людей болезнь повторяется. Но мысль, что каждый следующий приступ опаснее предыдущего, неверна. По данным AGA, осложнённый дивертикулит чаще всего возникает при первом приступе болезни, и риск осложнений с повторными приступами обязательно не растёт.

Когда нужна неотложная оценка?

Если у человека с дивертикулярной болезнью появились:

• сильная или нарастающая боль в животе,
• высокая температура,
• непрекращающаяся рвота,
• заметное вздутие живота,
• невозможность отхождения газов или стула,
• обильное кровотечение из заднего прохода,
• обморок, головокружение или выраженная слабость,

нужна безотлагательная медицинская оценка.

Это могут быть признаки осложнений — абсцесса, кишечной непроходимости, перфорации или значительного кровотечения.

Актуальность: при подготовке материала учтены современный клинический подход AGA к ведению дивертикулита, рекомендации Американской коллегии врачей (ACP) и сведения NIH/NIDDK о дивертикулярной болезни.

Этот материал подготовлен для общего информирования. Лечение дивертикулита планируют по тяжести болезни, наличию осложнений и другим особенностям здоровья человека.