Antibiyotik Kullanımı Sonrası Gelişen İshal

Antibiyotik sonrası ishal nedir?

Antibiyotikler zararlı bakterileri ortadan kaldırmak amacıyla kullanılır. Ancak tedavi sırasında bağırsakta doğal olarak yaşayan yararlı mikroorganizmaların dengesi de değişebilir.

Bunun sonucunda bazı kişilerde antibiyotik kullanırken veya tedavinin ardından sulu dışkılama ve bağırsak alışkanlığında değişiklik ortaya çıkabilir. Buna antibiyotik ilişkili ishal denir.

Çoğu vaka hafiftir ve antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra düzelir.

Ancak bazı hastalarda ishalin nedeni Clostridioides difficile (C. difficile veya C. diff) adı verilen bir bakteridir. Bu durumda basit bir antibiyotik ilişkili ishalden farklı olarak kalın bağırsakta belirgin inflamasyon, yani kolit gelişebilir. C. difficile enfeksiyonu bazen ciddi ve hatta yaşamı tehdit eden bir tablo oluşturabilir.

Antibiyotik neden ishale yol açar?

Bağırsaklarımızda çok sayıda farklı mikroorganizma birlikte yaşar. Bu topluluğa bağırsak mikrobiyotası adı verilir.

Normal mikrobiyota sindirim sisteminin sağlıklı çalışmasına ve hastalık yapabilecek bazı mikroorganizmaların çoğalmasının engellenmesine yardımcı olur.

Antibiyotik kullanıldığında bu doğal denge bozulabilir.

Basitleştirirsek:

Antibiyotik kullanımı

↓

Bağırsak mikrobiyotasında değişiklik

↓

Normal koruyucu dengenin bozulması

↓

Bağırsak fonksiyonlarında değişiklik

↓

İshal

Çoğu hastada olay bu düzeyde kalır ve ciddi bir hastalık gelişmez.

Fakat bazı kişilerde farklı bir mekanizma ortaya çıkar.

C. difficile enfeksiyonu nasıl gelişir?

C. difficile çevrede dayanıklı sporlar oluşturabilen bir bakteridir.

Bazı kişiler bakteriyi bağırsaklarında herhangi bir hastalık oluşturmadan taşıyabilir. Buna kolonizasyon denir.

Antibiyotikler normal bağırsak mikrobiyotasını bozduğunda C. difficile’nin çoğalması için uygun ortam oluşabilir.

Bakterinin ürettiği toksinler bağırsak mukozasına zarar vererek inflamasyona ve ishale yol açabilir.

Mekanizma

Antibiyotik kullanımı

↓

Normal bağırsak bakterilerinin azalması ve mikrobiyotanın bozulması

↓

C. difficile’nin çoğalması

↓

Toksin üretimi

↓

Kalın bağırsakta inflamasyon (kolit)

↓

Sulu ishal + karın ağrısı + ateş

Ağır olgularda süreç daha ileri giderek şiddetli kolit → toksik megakolon → sepsis veya bağırsak perforasyonu gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Hangi antibiyotikler daha fazla risk taşır?

Aslında hemen her antibiyotik C. difficile enfeksiyonu riskini artırabilir.

Ancak risk bazı antibiyotiklerde daha yüksektir. Bunlar arasında özellikle:

• Klindamisin,
• Florokinolonlar,
• Üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinler,
• Karbapenemler

bulunmaktadır.

Risk yalnızca antibiyotiğin türüne bağlı değildir. Gereğinden uzun veya birden fazla antibiyotik kullanılması da bağırsak mikrobiyotasının daha fazla etkilenmesine yol açabilir.

Bu nedenle gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınmak, C. difficile enfeksiyonundan korunmanın en önemli yollarından biridir.

Kimlerde C. difficile riski daha yüksektir?

Risk özellikle:

• 65 yaşın üzerindeki kişilerde,
• Yakın zamanda hastanede veya bakım kurumunda kalanlarda,
• Daha önce C. difficile enfeksiyonu geçirenlerde,
• Ciddi kronik hastalığı bulunanlarda,
• Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde,
• Uzun süreli veya birden fazla antibiyotik kullananlarda

daha yüksektir.

Ancak genç ve başka hastalığı olmayan kişilerde de C. difficile gelişebileceği unutulmamalıdır.

Belirtileri nelerdir?

Hafif antibiyotik ilişkili ishalde genellikle:

• Yumuşak veya sulu dışkılama,
• Dışkılama sayısında artış,
• Hafif karın krampları,
• Gaz ve şişkinlik

görülebilir.

C. difficile enfeksiyonunda ise ishal daha belirgin olabilir.

Buna:

• Sık ve sulu ishal,
• Karın ağrısı veya hassasiyet,
• Ateş,
• İştahsızlık,
• Bulantı,
• Halsizlik

eşlik edebilir.

Antibiyotik bittikten sonra da ortaya çıkabilir mi?

Evet.

C. difficile enfeksiyonu çoğunlukla antibiyotik kullanımı sırasında veya antibiyotik kullanımını takip eden dönemde ortaya çıkar.

Bu nedenle antibiyotik birkaç hafta önce bitmiş olsa bile yeni başlayan belirgin ishal değerlendirilirken yakın dönem antibiyotik kullanımı doktora mutlaka söylenmelidir.

Antibiyotik kullanan ve ishal olan herkese C. difficile testi yapılmalı mı?

Hayır.

Bu önemli bir noktadır.

C. difficile bazı insanların bağırsaklarında hastalık oluşturmadan bulunabilir. Dolayısıyla hiçbir şikâyeti olmayan bir kişinin testinin pozitif olması aktif enfeksiyon bulunduğunu göstermeyebilir.

CDC, klinik olarak C. difficile düşünülen ve örneğin 24 saat içerisinde üç veya daha fazla yeni sulu dışkılaması bulunan uygun hastalarda test yapılmasını öneriyor. Laksatif gibi ishali açıklayabilecek başka nedenler de değerlendirilmelidir.

Tanı nasıl konulur?

Tanı hastanın belirtileri ile dışkı testlerinin birlikte değerlendirilmesine dayanır.

Kullanılan testler arasında:

Toksin testleri, GDH antijen testi ve bakterinin toksin oluşturma genlerini araştıran NAAT/PCR testleri bulunur.

Bazı merkezlerde bunlar birlikte veya basamaklı algoritmalar halinde kullanılır.

PCR oldukça duyarlı bir yöntemdir. Ancak bunun bir dezavantajı vardır:

PCR pozitifliği her zaman aktif C. difficile hastalığı anlamına gelmez.

Çünkü hastalık oluşturmadan bakteriyi taşıyan kişilerde de pozitif olabilir. Bu nedenle test sonucunun hastanın ishalinin özellikleriyle birlikte yorumlanması önemlidir.

Kolonoskopi gerekir mi?

Çoğu hastada C. difficile tanısı için kolonoskopi gerekli değildir.

Tanı genellikle klinik bulgular ve dışkı testleriyle konulur.

Ancak tanının belirsiz olduğu veya başka bir bağırsak hastalığından şüphelenilen özel durumlarda endoskopik değerlendirme gerekebilir.

Ağır C. difficile kolitinde bağırsak duvarında psödomembran adı verilen karakteristik sarı-beyaz plaklar görülebilir.

Tedavisi nasıl yapılır?

Öncelikle ishale yol açmış olabilecek antibiyotiğin halen gerekli olup olmadığı değerlendirilir.

Antibiyotik hasta tarafından kendi kendine kesilmemelidir. İlacın kesilmesine veya değiştirilmesine tedaviyi düzenleyen doktor karar vermelidir.

Hafif, C. difficile dışı antibiyotik ilişkili ishal çoğu zaman destek tedavisi ve sıvı kaybının yerine konmasıyla düzelir.

C. difficile enfeksiyonu saptanmışsa ise bakteriye yönelik özel antibiyotik tedavisi gerekir.

Günümüzde kullanılan temel ilaçlar arasında fidaksomisin ve ağızdan vankomisin bulunmaktadır. Tedavi hastalığın şiddetine, daha önce C. difficile geçirilip geçirilmediğine ve hastanın özelliklerine göre seçilir. CDC de güncel klinik bilgisinde bu iki tedaviyi temel seçenekler arasında belirtmektedir.

İshal kesici ilaç kullanılabilir mi?

Antibiyotik sonrasında gelişen ishalde özellikle C. difficile olasılığı varsa doktor değerlendirmesi olmadan ishal kesici ilaç kullanmak doğru değildir.

Öncelikle ishalin nedeni ve şiddeti belirlenmelidir.

Probiyotik kullanmak gerekir mi?

Bu konu biraz daha karmaşıktır.

“Antibiyotik kullanan herkes mutlaka probiyotik almalıdır” şeklinde genel bir kural yoktur.

Probiyotiklerin etkisi kullanılan mikroorganizmanın türüne ve hatta suşuna göre değişir. AGA bazı belirli probiyotik preparatlarının antibiyotik kullanan kişilerde C. difficile enfeksiyonunun önlenmesi amacıyla düşünülebileceğini belirtmekle birlikte, bütün probiyotiklerin aynı etkiye sahip olmadığını özellikle vurgulamaktadır.

Ayrıca probiyotikler aktif C. difficile enfeksiyonunun standart tedavisinin yerine geçmez.

Bu nedenle web sitesinde “probiyotik kullanın” şeklinde genel bir öneri vermek yerine, “probiyotiklerin yararı ürüne ve hastaya göre değişebilir” demek daha doğru olur.

C. difficile tekrarlar mı?

Evet.

Bazı hastalarda başarılı tedaviden sonra ishal tekrar ortaya çıkabilir.

Tekrarlayan enfeksiyonlarda farklı antibiyotik rejimleri ve uygun hastalarda başka tedaviler değerlendirilebilir.

Özellikle tekrarlayan C. difficile enfeksiyonlarında fekal mikrobiyota temelli tedaviler artık önemli seçeneklerden biridir. AGA, uygun erişkinlerde tekrarlayan C. difficile enfeksiyonunda standart antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra fekal mikrobiyota temelli tedavilerin kullanılmasını desteklemektedir.

Tedaviden sonra yeniden dışkı testi gerekir mi?

Şikâyetleri tamamen düzelen hastalarda rutin olarak “C. difficile temizlendi mi?” testi yapılması önerilmez.

Çünkü kişi iyileşmiş olsa bile test bir süre pozitif kalabilir.

Dolayısıyla C. difficile’de H. pylori’den farklı olarak rutin bir “eradikasyon testi” yapılmaz.

Bu ayrım hasta bilgilendirmesinde özellikle yararlı olur.

Bulaşıcı mıdır?

C. difficile bulaşabilir.

Bakteri dışkıyla çevreye yayılan ve uzun süre dayanabilen sporlar oluşturur. Tuvalet, yüzeyler ve kontamine eşyalar aracılığıyla başka kişilere taşınabilir.

Özellikle C. difficile enfeksiyonu bulunan kişinin tuvalet sonrasında ellerini sabun ve suyla iyice yıkaması önemlidir.

Ev ortamında tuvalet ve sık dokunulan yüzeylerin uygun şekilde temizlenmesi de bulaş riskinin azaltılmasına yardımcı olur.

Ne zaman doktora başvurulmalıdır?

Antibiyotik kullanırken veya yakın zamanda antibiyotik kullandıktan sonra belirgin ve devam eden sulu ishal gelişirse doktorla görüşmek gerekir.

Özellikle:

• Günde çok sayıda sulu dışkılama,
• Ateş,
• Şiddetli veya giderek artan karın ağrısı,
• Karında belirgin şişme,
• Kanlı dışkılama,
• Ciddi halsizlik,
• Ağız kuruluğu veya idrar azalması gibi sıvı kaybı belirtileri

varsa gecikmeden değerlendirilmelidir.

Şiddetli karın şişliği, yüksek ateş, tansiyon düşüklüğü, bilinç değişikliği veya genel durumda ciddi bozulma acil değerlendirme gerektirir.

Prognozu nasıldır?

Antibiyotik kullanımına bağlı ishallerin büyük bölümü hafif ve geçicidir.

C. difficile enfeksiyonu ise farklıdır. Erken tanı ve uygun tedaviyle hastaların büyük bölümü iyileşir; ancak bazı hastalarda enfeksiyon tekrarlayabilir.

Nadiren ağır kolit, toksik megakolon, bağırsak perforasyonu ve sepsis gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir.

Bu nedenle antibiyotik sonrasında gelişen her ishali C. difficile olarak değerlendirmek de, “antibiyotik yaptı, geçer” diyerek belirgin ishali önemsememek de doğru değildir.

Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır. Antibiyotik kullanımından sonra gelişen ishalde tedavi hastanın klinik durumuna ve nedenine göre belirlenmelidir.