Понос после приёма антибиотиков

Что такое понос после антибиотиков?

Антибиотики применяют, чтобы уничтожить вредные бактерии. Но во время лечения меняется и равновесие полезных микроорганизмов, естественно живущих в кишечнике.

В итоге у некоторых людей во время приёма антибиотика или после лечения появляются водянистый стул и изменение работы кишечника. Это называют антибиотик-ассоциированным поносом.

Большинство случаев протекает легко и проходит после завершения курса антибиотика.

Однако у части больных причиной поноса оказывается бактерия Clostridioides difficile (C. difficile, или C. diff). В этом случае, в отличие от простого антибиотик-ассоциированного поноса, в толстой кишке развивается выраженное воспаление — колит. Инфекция C. difficile иногда протекает тяжело и даже угрожает жизни.

Отчего антибиотик вызывает понос?

В нашем кишечнике совместно живёт множество разных микроорганизмов. Это сообщество называют кишечной микробиотой.

Нормальная микробиота помогает пищеварительной системе работать здорово и мешает размножаться некоторым микроорганизмам, способным вызвать болезнь.

При приёме антибиотика это естественное равновесие нарушается.

Если упростить:

приём антибиотика

↓

изменение кишечной микробиоты

↓

нарушение нормального защитного равновесия

↓

изменение работы кишечника

↓

понос

У большинства больных дело этим и ограничивается, и серьёзной болезни не возникает.

Но у части людей включается другой механизм.

Как развивается инфекция C. difficile?

C. difficile — бактерия, способная образовывать устойчивые во внешней среде споры.

Некоторые люди носят её в кишечнике, и никакой болезни при этом не возникает. Это называют колонизацией.

Когда антибиотики нарушают нормальную кишечную микробиоту, создаются подходящие условия для размножения C. difficile.

Вырабатываемые бактерией токсины повреждают слизистую кишки и вызывают воспаление и понос.

Механизм

приём антибиотика

↓

уменьшение нормальных кишечных бактерий и нарушение микробиоты

↓

размножение C. difficile

↓

выработка токсина

↓

воспаление в толстой кишке (колит)

↓

водянистый понос + боль в животе + лихорадка

В тяжёлых случаях процесс идёт дальше и приводит к серьёзным осложнениям: тяжёлый колит → токсический мегаколон → сепсис или прободение кишки.

Какие антибиотики опаснее?

По сути, риск инфекции C. difficile может повышать почти любой антибиотик.

Но у некоторых он выше. Среди них прежде всего:

• клиндамицин,
• фторхинолоны,
• цефалоспорины третьего и четвёртого поколения,
• карбапенемы.

Риск зависит не только от вида антибиотика. Приём антибиотиков дольше нужного или сразу нескольких сильнее сказывается на кишечной микробиоте.

Поэтому отказ от ненужного приёма антибиотиков — один из важнейших способов уберечься от инфекции C. difficile.

У кого риск C. difficile выше?

Риск особенно высок:

• у людей старше 65 лет,
• у недавно находившихся в больнице или учреждении ухода,
• у перенёсших инфекцию C. difficile прежде,
• у имеющих тяжёлое хроническое заболевание,
• у людей с подавленным иммунитетом,
• у принимающих антибиотики длительно или сразу несколько.

Но не следует забывать, что C. difficile может развиться и у молодых людей без других болезней.

Каковы симптомы?

При лёгком антибиотик-ассоциированном поносе обычно бывают:

• мягкий или водянистый стул,
• увеличение числа дефекаций,
• лёгкие спазмы в животе,
• газы и вздутие.

При инфекции C. difficile понос выражен сильнее.

Ему могут сопутствовать:

• частый водянистый понос,
• боль или болезненность в животе,
• лихорадка,
• отсутствие аппетита,
• тошнота,
• слабость.

Может ли понос появиться уже после окончания антибиотика?

Да.

Инфекция C. difficile чаще всего возникает во время приёма антибиотика или вскоре после него.

Поэтому, даже если антибиотик закончился несколько недель назад, при впервые появившемся выраженном поносе о недавнем приёме антибиотика обязательно нужно сказать врачу.

Нужно ли обследовать на C. difficile всех, у кого понос на фоне антибиотика?

Нет.

Это важный момент.

C. difficile может обитать в кишечнике части людей, не вызывая болезни. Поэтому положительный анализ у человека без жалоб не обязательно означает активную инфекцию.

CDC рекомендует обследовать подходящих больных, у которых клинически подозревают C. difficile, — например тех, у кого за 24 часа было три и более новых водянистых дефекаций. Следует оценить и другие причины, способные объяснить понос, например приём слабительных.

Как ставится диагноз?

Диагноз опирается на совместную оценку симптомов больного и анализов кала.

Применяются:

тесты на токсин, тест на антиген GDH и NAAT/ПЦР-тесты, выявляющие гены выработки токсина у бактерии.

В части центров их используют вместе или по ступенчатым алгоритмам.

ПЦР — довольно чувствительный метод. Но у него есть недостаток:

положительная ПЦР не всегда означает активную болезнь, вызванную C. difficile.

Она бывает положительной и у людей, носящих бактерию без болезни. Поэтому важно толковать результат вместе с особенностями поноса у больного.

Нужна ли колоноскопия?

Большинству больных колоноскопия для диагноза C. difficile не нужна.

Диагноз обычно ставят по клиническим данным и анализам кала.

Но в особых случаях — когда диагноз неясен или подозревают другое заболевание кишечника — эндоскопическое исследование может понадобиться.

При тяжёлом колите, вызванном C. difficile, на стенке кишки видны характерные жёлто-белые бляшки — псевдомембраны.

Как это лечат?

Прежде всего оценивают, нужен ли ещё антибиотик, который мог вызвать понос.

Больной не должен отменять антибиотик сам. Решение об отмене или замене принимает врач, назначивший лечение.

Лёгкий антибиотик-ассоциированный понос, не связанный с C. difficile, чаще всего проходит на поддерживающем лечении и возмещении потерянной жидкости.

Если же выявлена инфекция C. difficile, нужно особое лечение антибиотиком, направленным против этой бактерии.

Сегодня основные препараты — фидаксомицин и ванкомицин внутрь. Лечение выбирают по тяжести болезни, по тому, была ли C. difficile прежде, и по особенностям больного. CDC в своих актуальных клинических сведениях тоже называет эти два средства основными.

Можно ли принимать противодиарейные средства?

При поносе, возникшем после антибиотика, особенно когда возможна C. difficile, принимать противодиарейные средства без осмотра врача неправильно.

Сначала нужно установить причину и тяжесть поноса.

Нужно ли принимать пробиотики?

Здесь всё несколько сложнее.

Общего правила «каждый, кто принимает антибиотик, обязательно должен пить пробиотик», не существует.

Действие пробиотиков зависит от вида и даже от штамма микроорганизма. AGA отмечает, что у людей, принимающих антибиотики, некоторые определённые пробиотические препараты могут рассматриваться для предупреждения инфекции C. difficile, но особо подчёркивает, что не все пробиотики действуют одинаково.

Кроме того, пробиотики не заменяют стандартного лечения активной инфекции C. difficile.

Поэтому вместо общего совета «принимайте пробиотики» правильнее сказать: «польза пробиотиков зависит от препарата и от больного».

Повторяется ли C. difficile?

Да.

У части больных после успешного лечения понос возникает вновь.

При повторяющихся инфекциях рассматривают другие схемы антибиотиков, а у подходящих больных — и иное лечение.

Особенно при повторяющихся инфекциях C. difficile одной из важных возможностей стало лечение на основе фекальной микробиоты. AGA поддерживает применение таких методов у подходящих взрослых с повторяющейся инфекцией C. difficile после завершения стандартного лечения антибиотиком.

Нужно ли повторять анализ кала после лечения?

У больных, чьи жалобы полностью прошли, рутинный анализ «избавились ли мы от C. difficile?» не рекомендуется.

Ведь даже после выздоровления анализ какое-то время остаётся положительным.

Значит, при C. difficile, в отличие от H. pylori, рутинный «тест на эрадикацию» не проводят.

Это различие особенно полезно объяснить больному.

Заразна ли она?

C. difficile может передаваться.

Бактерия образует споры, которые с калом попадают в окружающую среду и долго в ней сохраняются. Они переносятся к другим людям через туалет, поверхности и загрязнённые предметы.

Особенно важно, чтобы человек с инфекцией C. difficile после туалета тщательно мыл руки с мылом и водой.

Подходящая уборка туалета и часто трогаемых поверхностей дома тоже помогает снизить риск передачи.

Когда нужно обратиться к врачу?

Если во время приёма антибиотика или вскоре после него появился выраженный и продолжающийся водянистый понос, нужно обратиться к врачу.

Безотлагательной оценки требуют:

• многократный водянистый стул за сутки,
• лихорадка,
• сильная или нарастающая боль в животе,
• заметное вздутие живота,
• кровавый стул,
• выраженная слабость,
• признаки потери жидкости — сухость во рту или уменьшение мочи.

Сильное вздутие живота, высокая температура, низкое давление, изменение сознания или серьёзное ухудшение общего состояния требуют неотложной оценки.

Каков прогноз?

Бо́льшая часть поносов, связанных с приёмом антибиотиков, лёгкая и преходящая.

Инфекция C. difficile — иное дело. При раннем распознавании и подходящем лечении выздоравливает бо́льшая часть больных; но у некоторых инфекция повторяется.

Редко развиваются серьёзные осложнения: тяжёлый колит, токсический мегаколон, прободение кишки и сепсис.

Поэтому неправильно и считать всякий понос после антибиотика инфекцией C. difficile, и отмахиваться от выраженного поноса словами «это от антибиотика, пройдёт».

Этот материал подготовлен для общего информирования. При поносе, возникшем после приёма антибиотиков, лечение определяют по клиническому состоянию больного и по причине.