Anal Fistül

Perianal fistül, anal kanal ile anüs çevresindeki deri arasında oluşan, normalde bulunmaması gereken küçük bir kanal veya tüneldir.

Fistülün genellikle bağırsak tarafında bir iç açıklığı, anüs çevresindeki deride ise bir dış açıklığı bulunur. Bazı fistüller tek ve kısa bir kanaldan oluşurken bazıları dallanabilir, anal kasların arasından veya içerisinden geçebilir ve daha karmaşık bir yapıya sahip olabilir.

Perianal fistül neden oluşur?

Perianal fistüllerin en sık nedeni anüs çevresindeki küçük bezlerden birinin enfekte olmasıdır. Bu enfeksiyon sonucunda perianal apse adı verilen irin birikimi meydana gelebilir.

Apse kendiliğinden boşalabilir veya cerrahi olarak boşaltılabilir. Ancak bazı hastalarda apse boşaldıktan sonra enfeksiyonun başladığı anal bez ile deri arasında ince bir kanal kalır. Bu kanal zaman içerisinde kalıcı hâle gelirse perianal fistül oluşur.

Kısaca süreç çoğu zaman şöyle gelişir:

Anal bezde enfeksiyon → Apse → Apsenin boşalması → Fistül kanalının kalması

Ancak her perianal apse sonrasında fistül oluşmaz.

Perianal fistülün Crohn hastalığıyla ilişkisi var mıdır?

Evet.

Perianal fistüllerin çoğu anal bezlerin enfeksiyonuyla ilişkili olmakla birlikte, bazı fistüller Crohn hastalığının bir bulgusu olabilir. Özellikle;

• Tekrarlayan fistüller
• Birden fazla dış açıklığı bulunan fistüller
• Karmaşık ve dallanan fistüller
• Tekrarlayan perianal apseler
• İyileşmeyen fistüller

bulunduğunda altta yatan Crohn hastalığı açısından değerlendirme gerekebilir.

Hastada aynı zamanda uzun süren ishal, karın ağrısı, kilo kaybı veya başka bağırsak yakınmaları varsa bu durum doktora mutlaka bildirilmelidir.

Crohn hastalığına bağlı fistüllerin tedavisi, sıradan perianal fistüllerden farklı olabilir ve gastroenteroloji ile kolorektal cerrahinin birlikte değerlendirmesini gerektirebilir.

Perianal fistülün belirtileri nelerdir?

En sık görülen yakınmalardan biri anüs çevresinden tekrarlayan akıntıdır. Akıntı;

• Sarı veya irinli
• Kötü kokulu
• Zaman zaman kanlı

olabilir. Ayrıca;

• Anüs çevresinde ağrı
• Şişlik
• Kızarıklık
• Ciltte tahriş ve kaşıntı
• İç çamaşırının sürekli kirlenmesi
• Belirli aralıklarla aynı bölgede şişlik oluşması

görülebilir. Fistülün dış açıklığı bazen hastanın kendisinin de fark edebileceği küçük bir delik şeklinde görülebilir.

Neden bazen şişiyor, sonra akıp rahatlıyor?

Bu durum perianal fistüllerde oldukça tipiktir.

Fistülün dış açıklığı geçici olarak kapanırsa içeride yeniden iltihap ve irin birikebilir. Bunun sonucunda ağrı ve şişlik gelişir. Bir süre sonra kanal yeniden açılıp irin dışarı boşaldığında basınç azalır ve hasta rahatlayabilir.

Ancak bu durum fistülün iyileştiği anlamına gelmez. Kanal mevcut olduğu sürece benzer ataklar tekrarlayabilir.

Perianal fistül ile apse aynı şey midir?

Hayır.

Perianal apse, anüs çevresinde irin birikmesidir ve genellikle ağrılı, şiş ve akut bir enfeksiyon tablosudur. Perianal fistül ise anal kanal ile deri arasında oluşmuş kronik bir bağlantıdır.

Bu iki durum birbirleriyle yakından ilişkilidir. Bir hastada önce apse gelişebilir, apse boşaldıktan sonra geride fistül kalabilir. Fistül kanalı tıkandığında ise tekrar apse gelişebilir.

Perianal fistül hemoroid midir?

Hayır. Hemoroid ile perianal fistül birbirinden tamamen farklı hastalıklardır.

Hemoroidler anal bölgedeki damar ve destek dokularıyla ilişkili yapılardır. Fistül ise anal kanal ile deri arasında gelişen anormal bir kanaldır. Bu nedenle tedavileri de farklıdır.

Tanı nasıl konur?

Tanıda öncelikle hastanın yakınmaları ve doktorun yapacağı muayene önemlidir. Anüs çevresinde fistülün dış açıklığı görülebilir. Akıntı, daha önce geçirilmiş apse veya ameliyat izleri değerlendirilebilir.

Bazı basit fistüllerde muayene tanı için yeterli olabilir. Ancak fistülün anal kaslarla ilişkisini ve varsa yan kanallarını belirlemek için bazı hastalarda görüntüleme gerekebilir.

MR gerekli midir?

Her perianal fistülde MR çekilmesi gerekmez. Basit ve yüzeyel fistüllerde muayene yeterli olabilir. Ancak;

• Tekrarlayan fistüllerde
• Kompleks fistüllerde
• Birden fazla fistül açıklığında
• Derin apse şüphesinde
• Daha önce ameliyat edilmiş fistüllerde
• Crohn hastalığıyla ilişkili fistüllerde

pelvik MR (fistül MR’ı) oldukça yararlı olabilir. MR fistül kanalının nereden başladığını, anal kaslarla ilişkisini, dallanıp dallanmadığını ve gizli apse odaklarını göstermeye yardımcı olur.

Fistülün anal kaslarla ilişkisi neden önemlidir?

Anüs çevresinde dışkı ve gazın tutulmasını sağlayan sfinkter kasları bulunur. Fistül kanalı bu kasların arasından, içerisinden veya çevresinden geçebilir.

Tedavi planlanırken fistülün ortadan kaldırılması kadar bu kasların korunması da önemlidir. Çünkü sfinkter kaslarının gereğinden fazla zarar görmesi gaz veya dışkı kontrolünde sorunlara yol açabilir.

Bu nedenle her fistüle aynı ameliyat yapılmaz.

Perianal fistül kendiliğinden iyileşir mi?

Çoğu perianal fistülün kendiliğinden tamamen iyileşmesi beklenmez.

Akıntı bir süre kesilebilir ve dış açıklık kapanabilir. Ancak fistül kanalı içeride devam edebilir. Bu nedenle yakınmaların geçici olarak kaybolması her zaman fistülün ortadan kalktığı anlamına gelmez.

Antibiyotik fistülü iyileştirir mi?

Genellikle tek başına antibiyotik kalıcı fistül kanalını ortadan kaldırmaz.

Aktif enfeksiyonun bulunduğu belirli durumlarda antibiyotik gerekebilir. Ancak fistül tedavisinin temel amacı mevcut kanalın ve varsa apsenin uygun şekilde tedavi edilmesidir. Özellikle apse varsa temel yaklaşım apsenin uygun şekilde boşaltılmasıdır.

Perianal fistül nasıl tedavi edilir?

Tedavi fistülün;

• Yerleşimine
• Anal sfinkter kaslarıyla ilişkisine
• Basit veya kompleks olmasına
• Daha önce tedavi edilip edilmediğine
• Crohn hastalığının bulunup bulunmamasına

göre değişir.

Tedavinin iki temel amacı vardır: fistülü iyileştirmek ve dışkı tutmayı sağlayan anal kasları mümkün olduğunca korumak.

Fistülotomi nedir?

Basit ve anal sfinkter kaslarının küçük bir bölümünü ilgilendiren uygun fistüllerde fistülotomi uygulanabilir. Bu yöntemde fistül kanalı boydan boya açılarak düz bir yara hâline getirilir ve yaranın zaman içerisinde tabandan iyileşmesi sağlanır.

Basit ve uygun fistüllerde etkili bir tedavi yöntemidir. Ancak fistül anal sfinkter kaslarının önemli bir bölümünden geçiyorsa fistülotomi dışkı kontrolünü bozma riski oluşturabileceğinden başka yöntemler tercih edilebilir.

Seton nedir?

Seton, fistül kanalının içerisinden geçirilen özel bir cerrahi ip veya benzeri materyaldir. Özellikle anal kasların içerisinden geçen veya kompleks fistüllerde kullanılabilir.

Seton fistül kanalının açık kalmasını sağlayarak iltihabın dışarı akmasına yardımcı olur ve yeniden apse oluşma riskini azaltabilir. Bazı hastalarda seton tedavinin ilk aşamasıdır ve daha sonra başka bir cerrahi işlem uygulanabilir.

Crohn hastalığına bağlı fistüllerde de drenaj setonları tedavinin önemli bir parçası olabilir.

Başka tedavi yöntemleri var mıdır?

Evet. Fistülün yapısına göre;

• LIFT yöntemi
• İlerletme flebi (advancement flap)
• Çeşitli sfinkter koruyucu cerrahi yöntemler
• Bazı seçilmiş olgularda endoskopik veya lazer temelli yöntemler

kullanılabilir.

Crohn hastalığına bağlı fistüllerin tedavisi farklı mıdır?

Evet.

Crohn hastalığına bağlı perianal fistüllerde yalnızca fistül kanalına yönelik ameliyat çoğu zaman yeterli değildir. Tedavide;

• Enfeksiyon ve apsenin kontrolü
• Gerektiğinde seton uygulanması
• Crohn hastalığına yönelik ilaç tedavisi
• Uygun hastalarda cerrahi/endoskopik girişimler

birlikte planlanabilir. Bu nedenle bu hastaların gastroenteroloji ve kolorektal cerrahi tarafından birlikte değerlendirilmesi önemlidir.

Fistül tekrarlar mı?

Evet, bazı fistüller tedaviden sonra tekrarlayabilir. Tekrarlama riski;

• Fistülün kompleks olması
• Yan kanalların bulunması
• Daha önce fistül ameliyatı geçirilmesi
• Aktif enfeksiyon
• Crohn hastalığı gibi altta yatan bir hastalığın bulunması

gibi faktörlerden etkilenebilir.

Tekrarlayan fistüllerde yeniden değerlendirme ve gerektiğinde MR ile fistül anatomisinin ayrıntılı olarak ortaya konması gerekebilir.

Perianal fistül kansere dönüşür mü?

Sıradan bir perianal fistülün kansere dönüşmesi beklenen bir durum değildir.

Çok uzun süredir devam eden kronik fistüllerle ilişkili kötü huylu değişiklikler son derece seyrek bildirilmiştir ve özellikle uzun süreli Crohn hastalığı gibi özel durumlarda daha fazla önem taşır.

Bu nedenle hastaların “Fistülüm var, kansere dönüşecek” şeklinde endişe etmesi doğru değildir. Bununla birlikte uzun süredir var olan bir fistülde alışılmışın dışında sertlik, kitle, giderek artan ağrı, açıklanamayan kanama veya fistülün karakterinde belirgin değişiklik gelişirse yeniden değerlendirilmelidir.

Ne zaman acil değerlendirme gerekir?

Kısaca

• Perianal fistül Anal kanal ile anüs çevresindeki deri arasında oluşan anormal bir kanaldır.
• Çoğu fistül Daha önce gelişmiş bir perianal apse ve enfeksiyon sonucunda ortaya çıkar.
• Fistüller birbirinin aynı değildir Bazıları yüzeyel ve basitken bazıları anal kasların içerisinden geçen, dallanan ve daha karmaşık yapılara sahip olabilir.
• Tedavinin temel prensibi Fistül kanalını doğru belirlemek, enfeksiyonu kontrol etmek, fistülü tedavi etmek ve anal sfinkterlerle dışkı tutma fonksiyonunu korumaktır.
• Tekrarlayan veya kompleks fistüllerde Ve Crohn hastalığı şüphesinde ayrıntılı değerlendirme önemlidir.