Анальный свищ

Перианальный свищ — это небольшой канал или ход между анальным каналом и кожей вокруг заднего прохода, которого в норме быть не должно.

У свища обычно есть внутреннее отверстие со стороны кишки и наружное — на коже вокруг заднего прохода. Одни свищи представляют собой один короткий канал, другие ветвятся, проходят между анальными мышцами или сквозь них и имеют более сложное строение.

Отчего возникает перианальный свищ?

Самая частая причина — инфицирование одной из небольших желёз вокруг заднего прохода. В результате может образоваться скопление гноя, которое называют перианальным абсцессом.

Абсцесс может опорожниться сам или быть вскрыт хирургически. Однако у части больных после его опорожнения между анальной железой, где началась инфекция, и кожей остаётся тонкий канал. Если со временем он становится стойким, образуется перианальный свищ.

Коротко, процесс чаще всего идёт так:

инфекция анальной железы → абсцесс → опорожнение абсцесса → оставшийся свищевой ход

Однако свищ образуется не после каждого перианального абсцесса.

Связан ли перианальный свищ с болезнью Крона?

Да.

Хотя большинство перианальных свищей связано с инфекцией анальных желёз, некоторые из них могут быть проявлением болезни Крона. Обследование в этом отношении может понадобиться прежде всего при:

• повторяющихся свищах
• свищах с несколькими наружными отверстиями
• сложных, ветвящихся свищах
• повторяющихся перианальных абсцессах
• незаживающих свищах

Если у больного одновременно есть длительный понос, боль в животе, потеря веса или другие кишечные жалобы, об этом обязательно нужно сказать врачу.

Лечение свищей при болезни Крона может отличаться от лечения обычных перианальных свищей и требовать совместной оценки гастроэнтеролога и колоректального хирурга.

Каковы симптомы перианального свища?

Одна из самых частых жалоб — повторяющиеся выделения из области вокруг заднего прохода. Выделения бывают:

• жёлтыми или гнойными
• с неприятным запахом
• время от времени с кровью

Кроме того, возможны:

• боль вокруг заднего прохода
• припухлость
• покраснение
• раздражение и зуд кожи
• постоянное загрязнение белья
• периодическое появление припухлости в одном и том же месте

Наружное отверстие свища иногда видно как небольшая дырочка, которую больной может заметить и сам.

Почему то опухает, то вытекает и становится легче?

Это довольно типично для перианальных свищей.

Если наружное отверстие свища временно закрывается, внутри снова могут скапливаться воспалительное содержимое и гной. Появляются боль и припухлость. Через некоторое время канал вновь открывается, гной выходит, давление падает, и больному становится легче.

Однако это не означает, что свищ зажил. Пока канал существует, подобные обострения могут повторяться.

Перианальный свищ и абсцесс — это одно и то же?

Нет.

Перианальный абсцесс — это скопление гноя вокруг заднего прохода, обычно болезненная, отёчная картина острой инфекции. Перианальный свищ — это хроническое сообщение, образовавшееся между анальным каналом и кожей.

Эти два состояния тесно связаны. У больного сначала может развиться абсцесс, а после его опорожнения остаться свищ. Когда свищевой ход закупоривается, абсцесс может возникнуть вновь.

Перианальный свищ — это геморрой?

Нет. Геморрой и перианальный свищ — совершенно разные заболевания.

Геморроидальные узлы связаны с сосудистыми и опорными тканями области заднего прохода. Свищ же — это аномальный канал между анальным каналом и кожей. Поэтому и лечат их по-разному.

Как ставится диагноз?

Прежде всего важны жалобы больного и осмотр врача. Вокруг заднего прохода может быть видно наружное отверстие свища. Оценивают выделения, следы перенесённого абсцесса или операции.

При некоторых простых свищах для диагноза достаточно осмотра. Однако, чтобы определить отношение свища к анальным мышцам и наличие боковых ходов, у части больных требуется визуализация.

Нужна ли МРТ?

МРТ нужна не при каждом перианальном свище. При простых и поверхностных свищах может хватить осмотра. Однако МРТ таза (МРТ свища) весьма полезна при:

• повторяющихся свищах
• сложных свищах
• нескольких свищевых отверстиях
• подозрении на глубокий абсцесс
• свищах, по поводу которых уже была операция
• свищах, связанных с болезнью Крона

МРТ помогает показать, где начинается свищевой ход, как он связан с анальными мышцами, ветвится ли он и есть ли скрытые гнойные очаги.

Почему важно отношение свища к анальным мышцам?

Вокруг заднего прохода расположены мышцы-сфинктеры, удерживающие кал и газы. Свищевой ход может проходить между этими мышцами, сквозь них или вокруг них.

При планировании лечения не менее важно, чем устранить свищ, сберечь эти мышцы. Ведь их излишнее повреждение может привести к нарушению контроля над газами или стулом.

Поэтому не при каждом свище выполняют одну и ту же операцию.

Заживает ли перианальный свищ сам?

Полного самостоятельного заживления большинства перианальных свищей ждать не приходится.

Выделения могут на время прекратиться, а наружное отверстие — закрыться. Однако свищевой ход внутри может сохраняться. Поэтому временное исчезновение жалоб не всегда означает, что свища больше нет.

Вылечит ли свищ антибиотик?

Один лишь антибиотик обычно не устраняет стойкий свищевой ход.

В определённых случаях при активной инфекции антибиотик может понадобиться. Однако основная задача лечения — правильно пролечить сам ход и абсцесс, если он есть. Прежде всего при абсцессе главное — надлежащим образом его опорожнить.

Как лечат перианальный свищ?

Лечение зависит от:

• расположения свища
• его отношения к мышцам анального сфинктера
• того, простой он или сложный
• того, лечили ли его раньше
• наличия или отсутствия болезни Крона

У лечения две основные цели: вылечить свищ и по возможности сберечь анальные мышцы, удерживающие кал.

Что такое фистулотомия?

При простых свищах, затрагивающих лишь небольшую часть мышц анального сфинктера, может выполняться фистулотомия. При этом свищевой ход рассекают на всём протяжении, превращая в открытую рану, которая со временем заживает со дна.

Это действенный метод при простых и подходящих свищах. Однако если свищ проходит через значительную часть мышц анального сфинктера, фистулотомия может нарушить контроль над стулом, и тогда предпочитают другие методы.

Что такое сетон?

Сетон — это особая хирургическая нить или подобный материал, проведённый через свищевой ход. Применяется прежде всего при свищах, проходящих сквозь анальные мышцы, и при сложных свищах.

Сетон удерживает свищевой ход открытым, помогает воспалительному содержимому оттекать наружу и снижает риск повторного образования абсцесса. У части больных сетон — первый этап лечения, за которым позже следует другая операция.

При свищах, связанных с болезнью Крона, дренирующие сетоны тоже могут быть важной частью лечения.

Есть ли другие методы лечения?

Да. В зависимости от строения свища могут применяться:

• метод LIFT
• смещённый лоскут
• различные сфинктеросохраняющие операции
• у отдельных больных — эндоскопические или лазерные методы

Отличается ли лечение свищей при болезни Крона?

Да.

При перианальных свищах, связанных с болезнью Крона, операции на одном лишь свищевом ходе чаще всего недостаточно. Лечение может планироваться сразу по нескольким направлениям:

• контроль инфекции и абсцесса
• при необходимости — установка сетона
• лекарственное лечение болезни Крона
• у подходящих больных — хирургические или эндоскопические вмешательства

Поэтому важно, чтобы таких больных вместе оценивали гастроэнтеролог и колоректальный хирург.

Возвращается ли свищ?

Да, некоторые свищи после лечения появляются вновь. На риск возврата влияют:

• сложность свища
• наличие боковых ходов
• перенесённая ранее операция по поводу свища
• активная инфекция
• наличие основного заболевания, например болезни Крона

При повторяющихся свищах может понадобиться повторная оценка и, при необходимости, подробное изучение анатомии свища с помощью МРТ.

Переходит ли перианальный свищ в рак?

Переход обычного перианального свища в рак — не то, чего следует ожидать.

Злокачественные изменения, связанные с очень давними хроническими свищами, описаны крайне редко и имеют большее значение прежде всего в особых случаях, таких как длительная болезнь Крона.

Поэтому больным не стоит тревожиться мыслью «у меня свищ, он перейдёт в рак». Вместе с тем, если в давно существующем свище появляются необычное уплотнение, образование, нарастающая боль, необъяснимое кровотечение или заметно меняется характер свища, требуется повторная оценка.

Когда нужна неотложная оценка?

Коротко

• Перианальный свищ Аномальный канал между анальным каналом и кожей вокруг заднего прохода.
• Большинство свищей Возникает после перенесённого перианального абсцесса и инфекции.
• Свищи не одинаковы Одни поверхностные и простые, другие проходят сквозь анальные мышцы, ветвятся и устроены сложнее.
• Основной принцип лечения Правильно определить свищевой ход, взять под контроль инфекцию, вылечить свищ и сберечь анальные сфинктеры с их удерживающей функцией.
• При повторяющихся или сложных свищах И при подозрении на болезнь Крона важна подробная оценка.