Ахалазия

Ахалазия — редкое заболевание, при котором пищеводу трудно проводить пищу и жидкость в желудок.

В норме при глотании мышцы пищевода сокращаются сверху вниз, а клапан в месте соединения пищевода с желудком — нижний пищеводный сфинктер — расслабляется и пропускает пищу в желудок.

При ахалазии нормальные сократительные движения пищевода нарушаются, и этот клапан не расслабляется в достаточной мере. В результате пища и жидкость с трудом проходят в желудок и начинают скапливаться в пищеводе. Со временем пищевод может расшириться.

Точная причина заболевания до конца не известна. Сегодня считают, что важную роль играет повреждение некоторых нервных клеток, управляющих движениями пищевода.

Признаки и симптомы

Симптомы ахалазии обычно появляются постепенно и со временем могут становиться всё заметнее. Самые частые жалобы:

• Затруднённое глотание: трудно проглотить и твёрдую пищу, и жидкость
• Ощущение, что пища застревает за грудиной
• Возвращение проглоченной пищи или жидкости обратно в рот
• Появление во рту горького привкуса или непереваренной пищи, особенно ночью в положении лёжа
• Боль или ощущение давления за грудиной
• Ночной кашель
• Попадание пищи в горло или в рот ночью во сне
• Потеря веса
• Отрыжка и вздутие

У части больных скопившиеся в пищеводе пища и жидкость могут попадать в лёгкие. Это может вызывать ночной кашель, повторяющиеся лёгочные инфекции и, редко, пневмонию.

Как ставится диагноз?

В диагностике ахалазии одного исследования не всегда достаточно. Обычно результаты нескольких методов оценивают вместе.

1. Эндоскопия

Тонкой камерой, проводимой через рот, осматривают пищевод и желудок.

Эндоскопия показывает не столько саму ахалазию, сколько помогает исключить другие заболевания пищевода и прежде всего состояния, способные вызвать сужение пищевода или входа в желудок. Особое значение это исследование приобретает при недавно появившихся жалобах в пожилом возрасте или при тревожных признаках, таких как быстрая потеря веса.

2. Манометрия пищевода

Одно из важнейших исследований в диагностике ахалазии. С помощью тонкого катетера измеряют, как работает пищевод во время глотания и насколько расслабляется клапан у входа в желудок.

Манометрия помогает также отнести ахалазию к 1, 2 или 3 типу. Эта классификация важна для выбора лечения.

3. Рентгеноскопия пищевода с барием

Больному дают выпить жидкость с барием и делают рентгеновские снимки. Оценивают, расширен ли пищевод и как происходит переход содержимого в желудок.

4. FLIP

Когда диагноз неясен, может применяться современный метод FLIP (зонд для функциональной визуализации просвета). Он помогает оценить, насколько способны раскрываться пищевод и область у входа в желудок.

Методы лечения

Хотя причину ахалазии устранить полностью нельзя, сегодня существуют эффективные способы лечения, которые у большинства больных заметно уменьшают затруднение глотания. Основная цель лечения — расслабить или раскрыть суженный участок у входа в желудок, чтобы пища легче проходила дальше.

POEM

POEM (пероральная эндоскопическая миотомия) сегодня один из важных вариантов лечения ахалазии. Эндоскопом, проведённым через рот, входят в пищевод и изнутри рассекают избыточную мышечную ткань у входа в желудок, облегчая прохождение пищи. Одно из важных преимуществ метода — отсутствие разреза на животе.

Особенно у больных с ахалазией 3 типа, у которых выражен спазм пищевода, POEM в большинстве современных подходов выходит на первый план. Рекомендации экспертов AGA 2024 года и обновлённые рекомендации SAGES, опубликованные в 2025 году, также называют POEM предпочтительным вариантом при ахалазии 3 типа.

После POEM вероятность развития рефлюкса может быть выше, чем после некоторых других методов лечения. Поэтому после вмешательства важны наблюдение в отношении рефлюкса и, при необходимости, приём препаратов, снижающих кислотность желудка.

Миотомия по Геллеру

Миотомия по Геллеру — операция, при которой мышцы у входа в желудок рассекают хирургическим путём; обычно её выполняют лапароскопически.

У большинства больных во время той же операции дополнительно выполняют фундопликацию, чтобы предупредить развитие рефлюкса после вмешательства.

При выборе между POEM и миотомией по Геллеру вместе оценивают возраст больного, общее состояние здоровья, тип ахалазии, строение пищевода и предпочтения самого больного.

Пневматическая дилатация

При этом методе в область соединения пищевода с желудком помещают баллон и контролируемо раздувают его, добиваясь расслабления сжатых мышц.

Это действенный метод лечения, у части больных его может потребоваться повторить. Сегодня, наряду с POEM и хирургическими вариантами, он остаётся важной альтернативой.

Ботокс

Ботулинический токсин (ботокс) вводят в мышцу у входа в желудок во время эндоскопии; цель — добиться расслабления этой мышцы.

Обычно это не окончательное решение. Поскольку действие со временем ослабевает, метод чаще выбирают для больных, которые не могут перенести хирургическое или другое вмешательство.

Медикаментозное лечение

Некоторые препараты могут временно расслабить мышцу у входа в желудок. Однако их действие ограничено, и сегодня в качестве основного лечения ахалазии их обычно не выбирают.

Какое лечение лучше?

Единственного лучшего для всех метода не существует. В современном подходе для выбора лечения важно прежде всего то, к какому типу — 1, 2 или 3 — относится ахалазия.

• 1 и 2 тип: действенные варианты — POEM, миотомия по Геллеру и пневматическая дилатация.
• 3 тип: на первый план выходит POEM, особенно у больных, у которых спазм захватывает более протяжённый участок пищевода.
• У больных пожилого возраста или с другими серьёзными заболеваниями могут рассматриваться варианты с меньшим риском.
• У больных, которым лечение уже проводилось, но жалобы появились вновь, может обсуждаться другой метод.

Поэтому решение о лечении следует принимать не по одному лишь названию заболевания, а с учётом результата манометрии, ширины пищевода, возраста больного и его общего состояния здоровья.

Проходит ли ахалазия полностью?

Ахалазия — хроническое заболевание. Лечения, полностью устраняющего лежащее в её основе повреждение нервов, на сегодняшний день не существует.

Вместе с тем современные методы лечения у большинства больных позволяют добиться заметного улучшения при затруднённом глотании и других жалобах.

Спустя годы после лечения у части больных симптомы могут появиться вновь. Поэтому даже при успешном лечении важно наблюдать больных в отношении их жалоб.

Следует помнить, что особенно после POEM или миотомии по Геллеру может развиться рефлюкс. У больных с симптомами рефлюкса или при выявлении его на эндоскопии проводят соответствующее лечение и наблюдение.

Коротко

Ахалазия поддаётся лечению, однако само заболевание устранить полностью нельзя. Благодаря современным действенным методам — POEM, миотомии по Геллеру, пневматической дилатации — качество жизни больных в большинстве случаев заметно улучшается.

Людям, испытывающим затруднение при глотании, особенно тем, кому трудно глотать и твёрдую пищу, и жидкость, или кто чувствует, что пища застревает за грудиной, рекомендуется обратиться к врачу-гастроэнтерологу.